• Det anbefales måling av s-Prg og s-hCG ved første kontakt1234 (Level 2A) og at det følges en av protokollene/modellene som foreslått nede56378.
• • Progesteron: Skilles ut fra corpus luteum og indikerer hvor «rask» en graviditet utvikler seg og vokser.
  • s-hCG: Lages i trofoblastvevet og indikerer hvor «stor» graviditeten er.
• Ved hemodynamisk stabil pasient, ingen smerter, ikke signifikant hematoperitoneum:
  • Anbefales fulgt med ekspektans (2A).
  • Det anbefales ikke diagnostisk laparoskopi eller revisjon av uterus eller MTX behandling da intrauterin graviditet ikke kan utelukkes910.
• Kvinnene bør informeres nøye om symptomer på ektopisk graviditet og lav terskel for re-kontakt. (Gjennomsnittlig intervensjonsrate hos disse ligger på mellom 6–11 %, men det er ingen konsensus på hva som er akseptert intervensjonsrate i denne gruppen)811.
• Ved s-hCG > 2000 IU/L bør ny ultralydundersøkelse med erfaren gynekolog vurderes da en intrauterin graviditet burde være synlig (ingen internasjonal konsensus på cut-off, verdier mellom 1000–3000 IU/L er diskutert) (Level 5).
• Persisterende GUL (definisjon se nede):
  • Ved s-hCG > 1000 IU/L bør pasienten henvises til et senter med høyere kompetanse i TVUL, for å lokalisere graviditeten (Level 4).
  • Ved lavere s-hCG kan ekspektans vurderes.

Graviditet med ukjent lokalisasjon (GUL) er et begrep som brukes til å beskrive et klinisk scenario hvor en kvinne presenterer seg med en positiv graviditetstest, men graviditeten ikke kan lokaliseres med transvaginal ultralyd, ved grundig gjennomgang av alle bekkenstrukturer121314.

GUL er ikke en diagnose, men en tilstand.

• De fleste studier viser at rundt 80 % av GUL har lav risiko og ikke trenger intervensjon5615.
• Insidensen av GUL er høyest i svært tidlig gestasjon16 men er tett assosiert med kvaliteten av ultralydundersøkelsen. Insidensen viser stor variasjon mellom avdelinger og er ansett å være en kvalitetsindikator for svangerskapsomsorgen i tidlig graviditet.
• Persisterende GUL ( > 3 s-hCG-målinger forandrer seg mindre enn 15 %, og man fortsatt ikke kan se graviditeten på TVUL) er sjelden med rundt 5 %.
• En insidens over 15 % ansees som indikator for manglende kvalitet på ultralydundersøkelse. For å øke kvaliteten av pasientbehandling og minske unødvendig ressursbruk og bekymring hos pasienten, foreslåes det at insidensen av GUL monitorers og tiltak settes i gang der disse er for høyt.

Mål

• Man ønsker å konsentrere ressurser og overvåking rundt pasienter med høyest risiko for patologi, og minimere intervensjon og oppfølging av pasienter med lav risiko for patologi.
• Å etablere en systematisk håndtering av GUL vil bidra til økt effektivitet og mindre psykisk belastning for pasientene.

Vi anbefaler at det lages interne prosedyrer for håndtering av GUL ved alle avdelinger (Level 4). Fordelen med en kombinert s-hCG/Prg modell er muligheten til å skille ut de fleste lavrisikosvangerskapene som ikke trenger videre oppfølging allerede ved første besøk, og dermed konsentrere ressursbruk rundt svangerskap med høyere risiko417.

Modeller for håndtering av graviditet ukjent lokalisasjon18

• Den optimale modellen for oppfølging er ikke identifisert.

• Ved god ferdighet i ultralyd (lav insidens av GUL), er det tryggere og mer kostnadseffektivt å bruke høyere s-Prg cut-off (Modell 1)13217.
• Et lavere terskelnivå av Prg vil sikre at færre ektopiske graviditeter vil oversees, men flere kontroller kreves da flere graviditeter klassifiseres feil i høy-risiko gruppen. Dette anbefales ved høy GUL insidens i avdelingen.
• Ved bruk av progesterontilskudd kan kun brukes M6_NP (se nede).

Alternativ 1/Modell 1

Bruk av denne modellen forutsetter gode rutiner for oppfølging, adekvat undersøkelsesteknikk og kunnskap/forståelse av (pato)fysiologien for tidlig graviditet. Alle kvinner må informeres om re-kontakt med lege ved sterke magesmerter eller kraftig vaginal blødning.

Tabell 1: Tolkning av Progesteron og s-hCG verdier i konteksten av en graviditet med ukjent lokalisering. Foreslått alternativ 1.

Alternativ 2/Logistiske regresjonsmodeller

Det er publisert flere risiko-kalkulatorer som enten bruker kun s-hCG (M4 modellen) eller s-hCG + Prg (M6 modellen). Disse modellene klarer trygt å skille lav-risiko GUL fra høy-risiko GUL148. Modellene M4 og M6 bruker en svært konservativ s-Prg cut-off på < 2 nmol/l og vil derfor overestimere tilstedeværelsen av intrauterin eller ektopisk graviditet noe.

Av regresjonsmodellene, foreslår vi bruk av M6-modellen ved GUL (Level 2B).

For M6-modellen finnes også en modifisert modell (M6_NP) for kvinner som tar progesteron-supplement i svangerskapet17.

• Lenke til M4-modellen
• Lenke til M6-modellen

s-hCG ratio ved GUL

• s-hCG ratio defineres som 48 t s-hCG-nivå delt på den initielle (0t)-s-hCG nivå.
• s-hCG ratio alene er mindre presis enn s-hCG og progesteron5.
• s-hCG-ratio < 0,87 predikerer feilet GUL med høy diagnostisk presisjon, disse vil løse seg spontant78.
• Ratio > 1,66 vil sannsynligvis resultere i intrauterin graviditet.
• En ratio mellom 0,87 og 1,66 disse er mer indikativ for ektopisk graviditet eller persisterende GUL13.

OBS! hCG ratio er basert på presise tidsintervaller på 48 timer og er ikke pålitelig når disse ikke overholdes!