Diabetiske fotsår

25.03.2020Versjon 1.1Forfatter: Håvard Dale

Innledning 

Pasienter med diabetes er utsatt for infiserte trykksår og osteomyelitt ved trykkpunkter under foten pga nevropati med feilstillinger, nedsatt følelse, nedsatt immunforsvar og nedsatt sirkulasjon. Pasienter med diabetes har ofte distal mikroangiopati og sårinfeksjonene er ofte polymikrobielle. Med rask og riktig behandling vil 95 % av sårene gro. Forsømt vil de med stor sannsynlighet føre til amputasjon.

Utredning 

Blodprøver:      

Leukocytter, CRP, HbA1C, Kreatinin.

 

Bakterieprøver:

Adekvate bakterieprøver er avgjørende viktig for målrettet behandling. Beinbiopsi gjennom intakt hud er best.

Dernest ren, dyp, penselprøve. En pussprøve fra en fistel eller et kronisk sår er av liten verdi. Tilstreb et antibiotikafritt intervall på minst to uker før prøvetaking. Merk rekvisisjonen med dyp ortopedisk infeksjon slik at den undersøkes etter spesielle retningslinjer.

 

Radiologi:         

Røntgen vil vise osteolyse eller periostal reaksjon noen uker etter infeksjon i bein og ved implantater og skal alltid bestilles som primærundersøkelse.

 

Blodforsyning:

Ved puls i ADP og ATP er sirkulasjonen vanligvis god nok.

Ved manglende puls: Undersøk rekapillarisering under forfoten i flatleie og med elevert fot. Ved spontan avblekning er sirkulasjonen ikke god nok til sårtilheling og antibiotikatransport.

Tåtrykk > 40 mmHg indikerer tilhelingspotensiale.

 

Compliance:     

Vurder pasientens skotøy, evne og vilje til å avlaste, diabetes og livsstilskontroll før igangsetting av behandling

 

Differensialdiagnose:

Charcot-fot (Nevropatisk osteoartropati).

Behandling  

Dersom det vurderes å være tilhelingspotensiale og pasienten er innstilt på å gjennomføre avlastning: 

Gjentatte og radikale sårrevisjoner, evt med kirurgisk fjerning av trykkpunkter. Avlast med spesialsko,  ortoser eller seriegipsing. Gjentatt evaluering av behandlingsrespons.

             

Om forutsetningene for tilheling ikke er tilstrekkelige: 

Amputer tidlig for å unngå store amputasjoner. Ofte mulig med små ekstremitetsbevarende amputasjoner (Tåamputasjoner, MTP eksartikulasjoner, stråleamutasjoner, transmetatarsalamputasjoner).

 

Antibiotikabehandling:

              - Ved osteomyelitt, målrettet antibiotika etter adekvate prøver. Først 1 uke IV, deretter 5-10 uker p.o.

              - Ved bløtvevsinfeksjoner målrettet antibiotika etter adekvate prøver i 3 uker.

              - Empirisk behandling ved overfladisk sårinfeksjon:

              Diklokscillin 500mg x 4 i 3 uker.

              - Empirisk behandling av dyp sårinfeksjon uten osteomyelitt:

              Dikloxacillin 500mg X 4 + Ciproxin 750 mg x 2 (OBS nyrefunksjon) i 3 uker.

 

Forbinding som bevarer passe fuktighet (Vanlig plaster, skumbandasje eller hyperabsorberende bandasje), bevarer sårkant (sink, Cavilon), beskytter mot bakterieovervekst (sølv) og unngå strangulerende sirkulære forbindinger.

Etterbehandling/Kontroll 

Kontroll med evaluering og lokal sårrevisjon i hovedsak ikke oftere enn hver 4. uke (øvrige kontroller i kommunehelsetjenesten). Sår skal i hovedsak tilhele innen 3 måneder.