Fedme er assosiert med økt risiko for bl.a. type II-diabetes, metabolsk syndrom, hypertensjon, koronar hjertesykdom, slag, gallesteinssykdom, obstruktiv søvnapné, enkelte kreftsykdommer og leddsmerter. Fedme er også assosiert med redusert livskvalitet og kortere levealder enn for normalvektige. Sykelig fedme defineres som kroppsmasseindeks (BMI) over 40 kg/m², eller over 35 kg/m² med vektrelatert sykdom.

Risiko for alvorlige sykdommer pga. fedme øker markant fra BMI rundt 30. Nærmere 20 % av den norske befolkning har utviklet fedme (BMI >30), andelen med sykelig fedme er usikker, men anslås å være rundt 2 % av befolkningen.

Kirurgisk behandling av sykelig fedme gir effektiv vektreduksjon. Man forventer et vekttap på ca. 60 % av overvekten etter sleeve 70 % etter gastrisk bypass, litt mer etter mini gastrisk bypass og ca. 80 % av overvekten etter ”duodenal switch” i løpet av 1–2 år. Vekttap på mer enn 50 % av overvekten betraktes som vellykket behandling. Mange pasienter blir bedre eller friske av sine tilleggssykdommer og livskvalitet øker betraktelig hos minst 80 % av alle fedme opererte pasienter. Etter et initialt vekttap kan pasientene gå opp igjen i vekt dersom de ikke tar nødvendige forholdsregler for å sikre vektkontroll.

Indikasjon for kirurgisk behandling er sykelig fedme og alder mellom 18 og 60 år. Eldre pasienter vurderes individuelt. Konservative tiltak som fysisk aktivitet og kostholdsveiledning, evt. medikamentell behandling, skal være forsøkt uten tilfredsstillende resultater over tid. Pågående rusmisbruk og alvorlig psykiatrisk sykdom er kontraindikasjoner. Pasienter som tidligere har gjennomgått stor bukkirurgi eller fedmekirurgi, vurderes individuelt.

Når kriteriene for operasjon foreligger, får pasienten samtale hos sykepleier og ernæringsfysiolog og henvises ved behov til psykolog eller annen utredning, f.eks. ved mistanke om søvnapné. Ved symptomer fra øvre gastrointestinaltractus vurderes gastroskopi. Alle må fullføre et 40 timers kurs i regi av Lærings‐ og mestringssenteret. Kirurg tar så endelig stilling til operativ behandling. Pasienten instrueres i å gå ned i vekt i påvente av kirurgi. Alle pasienter tar spirometri preoperativt.

Pasientene står på en lavkaloridiett (ca. 1000 Kcal/døgnet) de siste 3 ukene før operasjonen og kommer som sammedagspasienter. Inngrepene utføres laparoskopisk; aktuelle prosedyrer er ”gastrisk sleeve”,” gastrisk bypass”, ”gastrisk minibypass” eller ”duodenal switch”. Andre restriktive prosedyrer som ventrikkelbånd benyttes i liten grad i Norge.

Laparoskopisk gastric bypass

står for ca 45 % av alle fedmeoperasjoner i Norge. Ventrikkelen staples av til en liten lomme (ca. 35 ml), og det utføres så en Roux‐en‐Y‐rekonstruksjon: Ventrikkel og duodenum sjaltes ut slik at føde passerer fra ventrikkellommen til det alimentære tynntarmsløpet (150 cm). Bukspytt og galle føres i det biliopankreatiske løpet og møter føde fra alimentært løp ca. 50 cm fra Treitz’ ligament. Det er i dag rutine å lukke mesenteriet (slissen) ved entero‐enteroanastomosen og ”Peterson space” bak det alimentære løpet hvor Roux‐benet krysser foran colon og den utsjaltede ventrikkelen.

Laparoskopisk ”gastric sleeve” (langsgående ventrikkelreseksjon)

Benyttes hos mange pasienter og er den mest brukte fedme kirurgiske prosedyren i verden og står for mer en 50 % av all fedmekirurgi i Norge. Ventrikkelen staples da av til en rørformet struktur over 36French sonde, første avfyring er 4-6 cm fra pylorus. Ved OUS oversyr (inverteres) 2/3 øverste delene av sleeven. Pasienter med gastro-øsofagal refluks bør frarådes sleeve operasjoner.

Laparoskopisk biliopankreatisk avledning med ”duodenal switch”

Benyttes hos selekterte pasienter med høy BMI ( > 50). Færre en 5 % av våre pasienter får utført dette inngrepet. Man gjør da først langsgående ventrikkelreseksjon, og etter et initialt vekttap utføres et nytt inngrep der tynntarmen deles og anastomoseres slik at bukspytt og galle møter føden ca. 100 cm oralt for ileocøkalovergangen.

Laparoskopisk minigastrisk bypass

Ventrikkelen staples av fra angulus horisontalt for deretter å staple vertikalt mot hiatus. På denne måten lages det en ca. 17 cm langt vetrikkelrør. Deretter lages det kun gastro-jejunostomi 150-200 cm fra Treitz ligament. Galle og bukspytt føres dermed inn i ventrikkelen for å gå vedere sammen med føden i alimentert løp. Denne operasjonen gir noe større vekttap en gastrisk bypass men bør ikke utføres hos pasienter med gastrø-øsofageal refluks.

Postoperativt

Pasientene drikker og mobiliseres en time etter operasjonen. De inntar flytende næring den første uken, så moset mat i to uker. Deretter går de over til fast føde. Første postoperative dag har de samtale med ernæringsfysiolog. Kun ved spesielle forhold er det behov for mer enn 2 dager i avdelingen postoperativt. Pasientene får standardiserte resepter for substitusjonsbehandling (vitaminer, jern og kalsium) og ursofalk daglig i 6 måneder for å redusere risiko for gallestein. Fra Sverige kan pasienter bestille Baricol bruse- eller tyggetabletter som da erstatter alle andre tilskudd etter fedmekirurgi. Resept på Fragmin i til sammen 10 dager etter hjemreise. Se eget kapittel om tromboseprofylakse for dosering.

Tidlige komplikasjoner forekommer hos 5‐10 % og kan være alvorlige som anastomoselekkasje og lungeemboli. Feber, takykardi, CRP‐stigning og avvikende bukstatus tas alvorlig. Melena stopper vanligvis etter transfusjon og observasjon. Det er lav terskel for CT‐abdomen og relaparoskopi ved avvikende forløp.

Første kontroll etter 6‐8 uker hos ernæringsfysiolog ved overvektspoliklinikken. Deretter kontroll etter 6 mnd,. Hos sykepleier og etter 1, 2, 3 og 5 år hos ernæringsfysiolog/lege. Utover dette følges pasientene hos fastlege.

Senkomplikasjoner kan være mangeltilstander (f.eks. tiamin, jern, vitamin D og andre). Intern herniering er en alvorlig akutt komplikasjon som oppstår hos 3‐7 %, ofte flere år postoperativt. Det gir ileus med fare for inkarserasjon av tarm gjennom åpninger i mesenteriet. CT‐abdomen kan gi mistanke, men ikke utelukke tilstanden, derfor lav terskel for laparoskopi evt. laparotomi. Andre differensialdiagnoser ved akutt buk etter tidligere bariatrisk kirurgi er urolithiasis og cholelithiasis. Ulcus i gastro‐enteroanastomosen forekommer hos 4‐5 %.

E 66.8 Sykelig fedme.