Barneanestesi - nevroanestesi

Hodeskader, primærbehandling i akuttmottak:

1. GCS < 9: Intubasjon ved ufri luftveg. Ved fri luftveg: Rask CT evt i sideleie med basal monitorering og minst 1 venflon. Obs nakke (MILS) ved mistenkt hodeskade. Intraossøs tilgang ved vanskelig PVK. Ved behov for sedasjon for CT: Evt Midazolam 0,05-0,1 mg/kg (maks 2 mg) iv, evt Ketalar 0,5-1 mg/kg.
2. SpO2 > 94%. Normokapni: pCO2 4,5-5,3 kPa. Terapeutisk hyperventilasjon: 4-4,5 kPa (konferer med nevrokirurg). Akutt truende herniering: < 4kPa (aldri under 3,5 kPa)

3. Pressor: Noradrenalin 1.valg Blodprodukter klare ved blødningsrisiko. Hb > 9 i ustabil fase, for øvrig Hb > 7. Cyklokapron 15 mg/kg ved høy blødningsrisiko. Blodtrykksgrenser før åpning av kraniet ved GCS < 9 eller høyt ICP: Grov regel hos barn over 1 år: SBT > 90 + 2(alder). MAP > 1,5(alder) + 55
4. Mistenkt høy ICP: Mannitol 0,5-1 g/kg (2,5-5 ml/kg), evt NaCl 1 mmol/ml 1-2 ml/kg bolus og evt infusjon 0,5 ml/kg/t (maks 125 ml perifert), evt NaCl 3% 2-3 ml/kg bolus (maks 250 ml perifert). Hevet hodeende 15-30 grader. Hode i nøytral stilling for å unngå venøs obstruksjon på hals.

5. Normotermi. Blodsukker 5-10, vurder glukoseinfusjon hos nyfødte (< 3 mnd)

Anestesi:

• Unngå ICP-stigning, hyperkapni, hypoksi og variasjon i MAP. Barn har smalere vindu for autoregulering av CBF enn voksne.
• Innledning
  • Obs MILS ved mistenkt hodeskade
  • Kan ventileres med små tidalvolum
  • Stabil sirkulasjon: Propofol/Thiopental/Esmeron/Suksametonium
  • Ustabil sirkulasjon: Ketamin/Esmeron
  • Ved vanskelig venetilgang kan gassinnledning være et bedre alternativ mtp ICP enn et skrikende og kjempende barn
• Vedlikehold:
  • TIVA er førstevalg ( > 6 mnd)
  • Venetilgang: 2-3 gode perifere tilganger. Vurder å ha blodprodukter/blodvarmer klart.
  • Arteriekran: a.radialis eller a.ulnaris. 10-40 kg: Blå kran eller blå venflon. >40kg: Voksenkran (UpToDate)
  • Pressor: Noradrenalin
  • Blodprodukter: SAG 10 ml/kg (øker Hb ca 2 enheter), plasma 10 ml/kg, trombocytter 5 ml/kg. 0-blod uten screening kan gis ved behov

• • Isotone væsker: 10 ml/kg ved hypovolemi/hypotensjon, NaCl 0,9% eller Ringer
  • Cyklokapron 10-15 ml/kg, evt infusjon 5-10 mg/kg/t til kirurgislutt.
  • Antibiotikaprofylakse: Cefazolin 30 ml/kg. (Barn < 3 mnd Cefalotin 30 ml/kg)
  • Diurese (0,5-)1 ml/kg/t
  • Kvalmeprofylakse: 1.valg Ondansetron (men ikke rutinemessig)
  • Steroider: Konf. nevrokirurg. Dexametason 0,2 mg/kg

• Tumor cerebri:
  • 2/3 i bakre skallegrop hos barn, som er assossiert med treg oppvåkning, hjernestammepåvirkning (hemodynamikk/respiratorisk), større fare for høy ICP. Blod tilgjengelig ved risikopasienter. Premedikasjon med Midazolam KUN ved indikasjon. SVK ønskelig ved risiko for venøs luftemboli, langvarig antibiotika eller vansker med perifere tilganger. RSI ved høy ICP. Gassinnledning ved vanskelig venetilgang med lett hyperventilasjon for å kompensere for den vasodilaterende effekten av Sevofluran. Væske: 1.valg: Isotone, glukosefrie, varme væsker. Glukose 5% for premature og syke nyfødte født til termin. Vurdere hjernestammefunksjon/hjernestammefunksjon ved oppvåkning. Vurdere ekstubasjon på intensiv ved mye manipulering av hjernestamme og hemodynamisk instabilitet peroperativt. Vurdere CT før ekstubasjon ved sen oppvåkning.
• Myelomeningocele:
  • GA, opereres første gang 1.-2. levedøgn, innen 24t etter fødsel dersom åpent. Latexfritt regime. Anestesilege umiddelbart tilgjengelig under hele inngrepet. Assossiert med Arnold-Chiari malformasjon, som kan føre til hjernestammekompresjon. Bukleie, unngå ryggleie under forberedelsene, intuberes i sideleie eller med ringpute rundt brokket.
• Chiari-malformasjon:
  • Kan føre til hjernestammekompresjon med påfølgende respirasjonsbesvær, apnø, redusert svelgrefleks, svelgvansker, hemodynamisk påvirkning, spesielt bradykardi/kraftig vagustonus under laryngoskopi. Nærhet til venesinus med fare for store blødninger og venøse luftembolier (når hodet ligger høyere enn hjertet ved kirurgi).
• Kraniosynostose:
  • For tidlig sammenvoksning av kraniet. 80% isolert kraniosynostose, 20% assosiert med syndrom. Kan ha høy ICP, hydrocefalus, ansikts- og skjelettabnormaliteter, 50% kan ha OSA, obs vanskelig luftveg. Armert tube. TIVA. Risikofaktorer: Stor blødning, hypotermi, venøse luftembolier. Kirurgi under orbitakanten kan føre til stort ansiktsødem. Stor risiko for blødning: Blod klart i avdeling, min. 2 gode iv-tilganger, vurdere SVK i lyske, nøye væskeregneskap. Regn ut blodvolum. Anestesilege umiddelbart tilgjengelig under hele inngrepet. Cyklokapron 10-15 mg/kg bolus og infusjon 5-10 mg/kg/t. Skalpblokade: Marcain 2,5mg/ml 1 ml/kg.

• Postoperativt:
  • NSAIDs: Konf nevrokirurg. Vanligvis etter 24t, men kan i enkelte tilfeller vurderes tidligere.
  • Diabetes insipidus (DI): Stor diurese med lav uOsm og høy sOsm som følge av skade på hypothalamus og/eller nevrohypofyseakse. Diurese > 4 ml/kg i > 2 timer. sOsm >300 og uOsm < 600: Forenelig med DI sOsm < 270 og uOsm > 600: DI usannsynlig Behandling: Desmopressin 0,25-1 mikrog (start med laveste dose og titrer opp) Obs, gir væskeretensjon, kan øke ICP og senke sNa raskt. Erstatt 75% væsketap med 2/3 Ringer og 1/3 Glu 5%, konferer alltid med nevrokirurg før desmopressin.
  • Kirurgi bakre skallegrop er overliggere på oppvåkningen