//
 
Infeksjonsmedisin (OUS)Systemiske infeksjonerAntimikrobielle midler ved nedsatt leverfunksjon

Antimikrobielle midler ved nedsatt leverfunksjon

07.11.2022•Versjon 1.4•Forfatter: Mogens Jensenius, John Willy Haukeland og Hilde Sporsem

Bakgrunn 

Nedsatt leverfunksjon kan medføre endret omsetning (farmakokinetikk) av medikamenter. I tillegg kan noen få legemidler med kjent hepatotoksisk potensiale gi økt risiko for leverskade hos pasienter med etablert cirrhose.

 

Endret farmakokinetikk kan skyldes:

  • Redusert metabolisme i lever (redusert hepatocyttmasse og redusert utskillelse i galleveier)
  • Redusert hepatisk blodgjennomstrømning (portosystemisk shunting)
  • Redusert proteinbinding i blod
  • Endret distribusjonsvolum (væskeopphopning, redusert muskelmasse)

 

Det finnes ingen enkle tester som kan forutsi i hvilken grad legemidler kan ha endret farmakokinetikk ved nedsatt leverfunksjon. I praksis er det viktigst å tenke på dette ved alvorlig akutt leversvikt (INR > 1,5 -2) og ved etablert levercirrhose. Pasienter med levercirrhose bør scores i henhold til Child Pugh-klassifikasjonen. Det er spesielt pasienter med dekompensert leverfunksjon (Child Pugh B og C) som trenger redusert dosering, enten ved lavere enkeltdoser eller ved forlenget doseintervall.

 

Felleskatalogen og Legemiddelhåndboken gir ofte ikke nok informasjon til å vurdere om det er trygt å bruke antimikrobielle midler ved nedsatt leverfunksjon. Basert på generelle farmakologiske prinsipper og et begrenset literattursøk presenteres her en veiledende tabell der vurderingen av antimikrobielle midler ved nedsatt leverfunksjon kategoriseres i to grupper:

  • Uendret dosering: Anses trygt.
  • Redusert dosering – forsiktig bruk: Noen midler i denne gruppen innebærer økt risiko for hepatotoksisitet. Dosereduksjon kan være nødvendig enten på grunn av dette eller på grunn av endret farmakokinetikk. Legemidler i denne gruppen forutsetter nøye vurdering av dosering. Leverprøver, både skademarkører (ASAT, ALAT, ALP, GT) og funksjonsmarkører (INR, bilirubin), monitoreres regelmessig.

 

Det understrekes at tabellen kun er veiledende, vurderingene er basert på informasjon fra norsk preparatomtale (SPC), Legemiddelhåndboken og utvalgte referanser.

Anbefalte doseringer 

Virkestoff

Normal dosering

Uendret dosering

Redusert dosering – forsiktig bruk

Kommentar

Aciklovir

5-10 mg/kg x 3

x

 

 

Amfotericin B (liposomalt)

3-5 mg/kg x 1

 

x

Utvis forsiktighet (manglende data)

Amikacin

 15 mg/kg x 1

x

 

Amoksicillin

250-1000 mg x 3

 

x

Trygt i følge nederlandsk database sette inn ref ?

Amoksicillin/

klavulansyre

IV: 1000 mg/200 mg x 3

PO: 500 mg/125 mg x 3

 

x

Trygt i følge nederlandsk database sette inn ref ?

Ampicillin

1-2 g x 4-6

x

 

 

Anidulafungin

200 mg, deretter 100 mg x 1

x

 

Azitromycin

500 mg x 1 i 3 dager, evt. 500 mg x 1, deretter 250 mg x 1 i 4 dager

 

x

Utvis forsiktighet ved Child Pugh C

Aztreonam

0,5-2 g x 2-4

 

x

En dosereduksjon på 20-25 % er anbefalt ved langtidsbehandling av pasienter med kronisk leversykdom med cirrhose, spesielt ved tilfeller av alkoholisk cirrhose og når også nyrefunksjonen er svekket.

Benzylpenicillin

1,2-3 g x 4-6

x

 

Cefaleksin

1-2 g fordelt på 2-4 doser

Maks 1 g x 4

x

 

 

Cefalotin

0,5-2 g x 4-6

Maks 12 g/døgn

x

 

 

Cefepim

2 g x 2-3

 

x

 

 

Cefotaksim

1 g x 3,

ved sepsis 2 g x 3,

ved meningitt 3 g x 4

x

 

 

Ceftarolinfosamil

 600 mg x 2

x

 

 

Ceftazidim

1-3 g x 2-3

Maks 9 g/døgn

x

 

 

Ceftazidim/

avibaktam

 2 g/0,5 g x 3

x

 

 

Ceftobiprolmedokaril

500 mg x 3

 

x

 

 

Ceftolozan/

tazobaktam

1 g/0,5 g x 3

 

x

 

 

Ceftriakson

1-4 g x 1 evt. 2 g x 2

Maks 4 g/døgn

x

 

 

Cefuroksim

0,75-1,5 g x 3

x

 

 

Ciprofloksacin

IV: 400 mg x 2-3

PO: 250-750 mg x 2

x

 

 

Daptomycin

4-6 mg/kg x 1

 

x

Utvis forsiktighet ved Child Pugh C (manglende data)

Dikloksacillin

0,5- 1 g x 3-4

Maks 6 g/døgn

 

x

Sannsynligvis trygt (ref. kloksacillin)

Doksysyklin

200 mg x 1, deretter 100-200 mg x 1 IV eller 100 mg x 2 PO

 

x

Utvis forsiktighet (manglende data).

Levertoksisk ved IV administrasjon

Ertapenem

1 g x 1

x

 

Erytromycin

IV: 0,25-1 g x 4

Maks 4 g/døgn

PO: 250-500 mg x 2-4

 

x

Utvis forsiktighet ved Child Pugh C

Fenoksymetylpenicillin

0,33-1 g x 4

x

 

 

Flukonazol

200-800 mg x 1

Ved bruk av metningsdose: 400-800 mg x 1

 

x

Utvis forsiktighet, risiko for levertoksisitet

Fosfomycin

12 – 24 g fordelt på

2-3 doser avhengig av indikasjon.

Maks enkeltdose: 8 g

x

 

 

Foscarnet

CMV: 60 mg/kg x 3 i 2-3 uker, deretter 60 mg/kg x 1, kan økes

HSV-inf.:40 mg/kg x 3

x

 

 

Fusidinsyre

250 mg x 2 evt.

500-1000 mg x 3

 

x

Utvis forsiktighet, risiko for levertoksisitet

Ganciklovir

Induksjonsdose:

5 mg/kg x 2

Vedlikeholdsdoser:

5 mg/kg x 1

x

 

 

Gentamicin

5-7 mg/kg x 1

 

x

 

 

Imipenem/cilastatin

500 mg/500 mg x 4 evt. 1000 mg/1000 mg x 3-4

x

 

 

Isavukonazol

200 mg x 3 i totalt 6 doser, deretter 200 mg x 1 som startes 12-24 timer etter siste metningsdose

 

x

Utvis forsiktighet ved Child Pugh C (manglende data)

Kaspofungin

70 mg x 1,

deretter 50 mg x 1

Ved vekt > 80 kg: 70 mg x 1

 

x

Redusert vedlikeholdsdose ved Child Pugh B. Usikkert ved Child Pugh C, bruk forsiktig

Klaritromycin

500 mg x 2

 

x

Utvis forsiktighet ved Child Pugh C

Klaritromycin

250-500 mg x 2

Depotformulering: 500- 1000 mg x 1

 

x

Utvis forsiktighet ved Child Pugh C

Klindamycin

IV: 1800- 4800 mg/døgn fordelt på 3-4 doser

PO: 150 – 300 mg x 4

x

 

 

Kloksacillin

1-2 g x 4-6

x

 

 

Kolistimetatnatrium

9 mill E daglig fordelt på

2-3 doser

Kritisk syke pasienter: gis en metningsdose på 9-12 mill E første døgn

x

 

 

Levofloksacin

250-500 mg x 1-2

evt. 750 mg x 1

x

 

 

Linezolid

600 mg x 2

 

 

x

Sannsynlig trygt, men begrenset data. Ikke behov for dosejustering

Mecillinam

400 mg x 3-4

Ved alvorlige infeksjoner gis dobbel dose, eller inntil 60 mg/kg/døgn

x

 

 

(Piv)mecillinam

200-400 mg x 3

 

x

 

 

Meropenem

0,5-2 g x 3-6

Maks 6 g/døgn

x

 

 

Metronidazol

IV: 1500 mg, deretter

1000 mg x 1

PO: 400-500 mg x 3

 

x

Levertoksisitet kan forekomme

 

Mikafungin

50-200 mg x 1

 

 

x

Utvis forsiktighet ved Child Pugh C (manglende data)

Piperacillin/tazobaktam

4 g x 3-4

 

x

 

 

Posakonazol

300 mg x 2 første døgn, deretter 300 mg x 1 (varierer med indikasjon og administrasjonsform)

 

x

50% dosereduksjon ved Child Pugh C

 

Rifampicin

600-1200 mg daglig fordelt på 2 doser

 

x

Høy risiko for levertoksisitet, må brukes forsiktig og monitoreres nøye. Vanlig med lett/moderat transaminasestigning initialt, men som senere normaliseres spontant.

 

Dosereduksjon:

Child Pugh A: 25-50 dosereduksjon

Child Pugh B/C: 50-75 % dosereduksjon

Bilirubin > 50: kontraindisert

Tedizolid

200 mg x 1 i 6 dager

x

 

 

Tigesyklin

100 mg, deretter

50 mg x 2

 

x

50% dosereduksjon Ved Child Pugh C

Tobramycin

5-7 mg/kg x 1

 

x

 

 

Trimetoprim

Behandling: 160 mg x 2 evt 300 mg x 1

Profylakse: 100 mg x 1

x

 

 

Trimetoprim/ sulfametoksazol

160-240 mg TMP x 2

Høydose:

15-20 mg TMP/kg/døgn fordelt på 2-4 doser

 

x

Levertoksisitet kan forekomme

 

Valaciklovir

Varicella zoster virus (VZV)-infeksjoner

Immunkompetente:

1000 mg x 3

Nedsatt immunforsvar: 1000 mg x 3

 

Behandling av herpes simplex virus (HSV)- infeksjoner

Immunkompetente:

500 mg x 2

Nedsatt immunforsvar: 1000 mg x 2

 

Herpes labialis:

2000 mg x 2 i en dag

 

Supprimerende behandling av residiverende herpes simplex virus (HSV)- infeksjoner

Immunkompetente:

500 mg x 1

Nedsatt immunforsvar:

500 mg x 2

 

Profylakse mot cytomegalovirus (CMV)- infeksjon og sykdom:

2000 mg x 4

x

 

 

Valganciklovir

Behandlingsdose:

900 mg x 2

Vedlikehold/forebyggings dose:

900 mg x 1

x

 

 

Vankomycin

15-20 mg/kg x 2-3

Gi metningsdose ved alvorlig infeksjon:

25-30 mg/kg

x

 

 

Vorikonazol

IV: 6 mg/kg x 2 første døgn, deretter 4 mg/kg x 2

PO: 400 mg x 2 første døgn, så 200 - 300 mg x 2

 

x

Halvert vedlikeholdsdose ved Child Pugh A/B. Manglende data ved Child Pugh C.

Levertoksisitet kan forekomme
Personvernerklæring Ansvarsfordeling Redaktører og forfattere Om metodebok.no
App Store
Google Play