Operasjon

Leiring 

Link Lubinus SPII standard	Link Lubinus SPII XL hals

Forberedelse

Pasienter som skal opereres med glideskrue skal ha antibiotikaprofylakse (Cefazolin 2 g x 1, ved penicillinallergi: Dalacin 600mg x 1).

Reposisjon

På strekkbord. Frakturen reponeres til anatomisk stilling med strekk. Det er sjelden nødvendig med vesentlig innadrotasjon for å reponere pertrochantære frakturer. Enkelte forfattere mener at man skal overstrekke litt slik at frakturen står i lett valgus. Dette skal være mer gunstig for tilhelingen og belastning.

Operasjon

Incisjon lateralt fra trochanter major og ca 10-15 cm distalt langs femurskaftet. Fascia lata åpnes i fiberretningen tilsvarende hudsnittet. Bursavev kan evt. fjernes. Man løsner m. vastus lateralis fra proksimalt mot distalt langs femur ved linea aspera. OBS arteriae perforantes. Muskelen løftes frem fra proksimale femur ved disseksjon subperiostalt. Ved denne tilgangen skader en muskulaturen minimalt og unngår å skade innerveringen av muskelen.

Man borer en grov, gjenget Steinmannpinne opp i collum til bein-brusk-grensen i caput. Pinnen skal stå sentralt i collum og caput ved gjennomlysning i begge plan; "senter-senter". Man bruker vinkelguide for å få riktig vinkel mellom pinnen og femurskaftet, vanligvis 135 grader. For høyt plassert collumskrue øker risikoen for osteosyntesesvikt ved at skruen skjærer ut av caput. En måler lengde over pinnen. Skruen skal ikke stå helt subchondralt og en må derfor trekke fra ca. 5 mm. Bruker vanligvis plate med 135 grader, men vi har også plater med 130 og 140 graders vinkel hvis dette er nødvendig.

For å unngå rotasjon i frakturen under operasjonen kan det evt. settes en ekstra pinne lateralt i collum. Dette er spesielt aktuelt for laterale collumfrakturer, som er lite rotasjonsstabile. Boret/reameren stilles inn etter lengden på collumskruen og man borer over pinnen til låsen tar i laterale cortex. Følg med i gjennomlysning under boringen. Pinnen kiler seg av og til fast i boret og kan skyves inn i bekkenet og perforere kar og viscera. Pinnen blir også ofte med ut når en tar ut boret. Det er da viktig å sette pinnen inn igjen og kontrollere at den står riktig i begge plan.

Dersom pasienten har godt bein og trochanter minor området er intakt kan man velge en tohulls plate, ellers er firehulls plate standard. Man trenger kun å gjenge opp dersom det er meget godt bein. Skruen settes inn og platen tres over ned til femur. Unngå å tvinge platen inntil femur, da dette vil blokkere glidemekanismen til skruen og øke faren for pseudarthrose og evt. osteosyntesehavari. Platen festes med vanlige kortikale AO-skruer fra standardsettet. Et distalt hull fikseres først for å sikre at platen ligger inntil femur hele veien.

Til slutt slippes strekket og man gir lett kompresjon mot platen. Kontroll i gjennomlysning til slutt. Det skylles og settes eventuelt en adapterende sutur baktil i muskelfascien dersom muskelen ikke legger seg fint inntil femur uten. Lagvis lukning.

Forberedelse

Pasienter som skal opereres med margnagle skal ha antibiotikaprofylakse: (Cefazolin 2 g x 1, ved penicillinallergi: Dalacin 600mg x 1). Det skal som hovedregel være to operatører ved margnagling. Margnagling bør gjøres lukket hvis mulig. Vi bruker bi-planar gjennomlysning med G-bue. Ved lukket margnagling må en være spesielt oppmerksom på å unngå rotasjonsfeilstilling.

Reposisjon

På strekkbord. Frakturen reponeres til anatomisk stilling med strekk. Det er sjelden nødvendig med vesentlig innadrotasjon for å reponere intertrokantære/subtrokantære frakturer. For å gjøre innsettelse av margnagle lettere må pasienten plasseres i «banan»-stilling, dvs. adduksjon i hoften. Åpen reponering kan være nødvendig. Grunnet drag fra iliopsoas-senen blir distalfragmentet stående anteriort dislokert. Dette kan enten reponeres forfra med syl gjennom en liten incisjon eller ved hjelp av en Hohman-hake eller cerclage gjennom en litt større incisjon lateralt (forlengelse av incisjonen beregnet for collumskruen på naglen). For å få god oversikt må vastus lateralis i disse tilfellene løsnes posteriort langs linea aspera.

Operasjon

Etter tilfredsstillende reposisjon legges et lite snitt proksimalt for trochanterspissen og marghulen åpnes på trokanterspissen. En fører en ledesonde inn i marghulen forbi bruddet til distale marghule, eventuelt ved hjelp av reponeringsvektøyet ("fingeren"). Det kan være nyttig å bøye enden på sonden dersom det er vanskelig å komme over i distalfragmentet. Husk å bekrefte at sonden er i bein ved hjelp av gjennomlysning i begge plan. Når sonden er ført over i distalfragmentet og ned i metafysen, reamer man opp margkanalen over ledesonden til ønsket diameter. For god stilling av frakturen etter at naglen er ført på plass er det avgjørende at frakturen holdes reponert i forbindelse med reaming.

Man må være oppmerksom på at det er forskjell på naglene til høyre og venstre femur (pga. den skrå proksimale sperreskruen og naglens krumning). Naglen festes til jiggen (innføringsinstrumentet) og føres ned over sonden. Sonden fjernes. Etter innsetting av naglen borer man opp for den proksimale collumskruen ved hjelp av borehylsen som settes inn i innføringsinstrumentets håndtak. Etter å ha målt lengde for denne borer man opp med åpningsbor og kanalbor for den distale kompresjonsskruen. Denne skal være 5 mm kortere enn lag-skruen. Dersom en tilstreber kompresjon (AO/OTA A2 frakturer) må tilsvarende lengde trekkes fra begge skruene. Deretter setter en inn antirotasjonsstag i det distale hullet og reamer opp for collumskruen og skrur inn denne. Til slutt skrus kompresjonsskruen inn til en har fått tilsiktet kompresjon. Intertan-naglen har en premontert set-skrue. Denne kan brukes for å låse konstruksjonen i tilfeller der man ikke ønsker kompresjon, men vinkelstabilitet (f.eks. subtrochantære frakturer).

De distale sperreskruene settes inn perkutant fra lateralsiden ved hjelp av bi-planar gjennomlysning og «skrå-teknikk». Gjennomlyseren stilles inn slik at man har ovale hull. Dvs. at hullåpningen lateralt og medialt i naglen ligger i horisontalplanet. Ved gjennomlysning i sideplan kontrollerer man at man står med boret i nivå med naglen. I frontplan kontrolleres at en står i nivå med hullet i naglen. Sperreskruens lengde måles. Sperreskruene er selvgjengende.