Hoftebrudd

Hoftebrudd omfatter lårhalsbrudd, pertrokantære brudd og subtrokantære brudd. De fleste hoftebrudd er lavenergibrudd og rammer eldre pasienter, 75 % av pasientene er kvinner. De fleste pasientene har høy komorbiditet. Dødeligheten er høy, 25 % dør innen det første året. Hoftebrudd innlegges på Hoftebruddenheten og behandlingen følger eget behandlingsforløp.

Typisk klinikk ved hoftebrudd er

• Forkortet og utadrotert underekstremitet.
• Store lyskesmerter/hoftesmerter
• Pasient klarer ikke å belaste ekstremitet

Dersom minst ett av tegnene/symptomene over er tilstede er det mistanke om hoftebrudd og pasienten kan inngå i behandlingsforløpet for hoftebrudd.

Ved innkilte brudd kan det være sparsom klinikk uten feilstilling og pasientene klarer ofte å belaste.

Vanlig røntgen bekken front og sidebilde gir diagnosen i de fleste tilfeller. Dersom negativt røntgen og mistanke om innkilt brudd utfra klinikk gir MR vanligvis diagnosen. MR kan også verifisere vanlige differensialdiagnoser som ramusfraktur eller sakrumfraktur. Dersom MR ikke kan utføres er CT et bra alternativ. Pasienter som skal behandles med totalprotese skal i tillegg ta røntgen protesebekken med kalibreringskule for å planlegge protesestørrelse. Dette gjøres i MDesk ved at en planlegger protesen på motsatt frisk hofte.

1. LÅRHALSBRUDD

Lårhalsbruddene kan med tanke på operasjonsteknikk deles i mediale, vertikale og laterale. De vertikale og laterale bruddene behandles på samme som pertrokantære brudd og omtales senere. De mediale bruddene har tradisjonelt blitt klassifisert vha Gardens klassifikasjon.

For praktiske formål holder det med en 2-deling av bruddene: Garden type 1 og 2 klassifiseres som udislokerte og Garden 3 og 4 klassifiseres som dislokerte. Nyere studier konkluderer med at en også bør vurdere dislokasjon i sideplan (Posterior tilt). Dette gjøres lettest som beskrevet av Palm et al (2009):

Dersom mer enn 20 grader posterior tilt øker faren for osteosyntesehavari og reoperasjon og disse bruddene bør derfor klassifiseres som og behandles som dislokerte.

2. TROKANTÆRE BRUDD

Vi bruker AO/OTA klassifikasjonen for trokantære brudd.

AO/OTA A1 bruddene er to fragments brudd og regnes som stabile. AO/OTA A2 bruddene er flerfragmentsbrudd og er mer ustabile, spesielt dersom det er medial knusning og svak lateral støtte / fraktur av lateralveggen. AO/OTA A3 bruddene kalles intertrokantære brudd eller revers oblique brudd og er ustabile. Disse skal behandles som subtrokantære brudd.

3. SUBTROKANTÆRE BRUDD

Subtrokantære brudd er brudd hvor sentrum av hovedbruddlinjen er plassert mellom nedre begrensning av trokanter minor og 5 cm nedenfor trokanter minor. Disse bruddene regnes som ustabile med stor fare for medialisering av femurskaftet.

STANDARDFORLØP FOR HOFTEBRUDDPASIENTER

Pasienter med mistenkt eller verifisert hoftebrudd skal følge eget standardforløp. Behandlingsplan Hoftebruddseksjonen081018.docx.pdf

Så snart hoftebruddet er verifisert med røntgen innlegges pasienten på Hoftebruddenheten.

• Pasienten tas imot av sykepleier og lege.
• Vakthavende OT anestesilege gjør anestesitilsyn og setter fascia iliaca blokkade
• Pasienten klargjøres og stabiliseres for operasjon så snart som mulig, helst innen 24 timer.
• Informasjonsskriv til pasient https://helse-bergen.no/behandlinger/hoftebrot

OPERATIV BEHANDLING:

1. LÅRHALSBRUDD

Følgende algoritme gjelder for behandling av lårhalsbrudd

Alle brudd hos pasienter under 65 år, uavhengig av dislokasjon, opereres som hovedregel med skrueosteosyntese. (Operasjonsteknikk CHP)

Alle pasienter over 65 år med dislokerte brudd (Garden 3+4 og/eller >20 graders posterior tilt) skal opereres med protese. Dersom en kan svare «JA» på følgende 4 spørsmål bør en vurdere totalprotese:

1. Høye funksjonelle krav (bor hjemme)?
2. Ingen gangproblemer (går uten ganghjelpemidler)?
3. Ingen alvorlig komorbiditet (ASA 1 eller 2)?
4. Kognitivt frisk?

Dersom «NEI» på minst ett av spørsmålene er hemiprotese tilstrekkelig.

Operasjonsteknikk hemiprotese: Hemioperasjon.pdf

Pasienter med symptomgivende coxartrose eller reumatoid artritt bør opereres med protese uavhengig av dislokasjon og alder. Ved proteseoperasjon hos pasienter under 65 år må protesetype avgjøres utfra forventet levetid, funksjonelle behov og compliance. For de fleste patologiske brudd vil en hemiprotese være tilstrekkelig. For unge pasienter med dårlig compliance og lang forventet levetid kan en dual mobility protese (Polarkopp) være et godt alternativ. Ved totalproteseoperasjon hos pasienter over 65 år er Dual mobility protese et godt alternativ da denne protesen reduserer faren for proteseluksasjon. Totalproteser opereres med bakre tilgang av protesekirurg, mens hemiproteser opereres med lateral (transgluteal) tilgang. Det skal alltid være to operatører ved protesekirurgi, hvorav minst en overlege.

Vi bruker sementerte proteser. Ved høy komorbiditet er det viktig med god kommunikasjon med anestesilege under inngrepet, nøye rengjøring av femurkanalen samt å gå ned en stammestørrelse på protesen for å redusere risiko for kardiopulmonal påvirking.

Operasjonsteknikk: Collumskruer (CHP)

Ved bruk av collumskruer (CHP) med percutan teknikk gis 1 dose antibiotikaprofylakse (Cefazolin 2g, ved penicillinallergi: Dalacin 600mg). Blodbestilling er ikke nødvendig. Pretransfusjonsprøve tas likevel i tilfellet man må konvertere til hemiprotese.

Reposisjon

Pasienten legges på strekkbord i ryggleie og frakturen reponeres i gjennomlysning. Pasienter med udislokerte frakturer (Garden type I og II) må legges opp forsiktig slik at frakturen ikke blir ytterligere dislokert. Dislokerte frakturer trenger reponering. Dette gjøres ved først å strekke ut frakturen og deretter innadrotere foten til det blir god stilling i begge plan.

Dersom man ikke oppnår god reposisjon med dette lykkes det ofte med den såkalte «Leadbetter manøver»: Strekkskoen løsnes fra bordet og hoften flekteres 90 grader. Det holdes drag i lengderetningen samtidig som hoften innadroteres, ekstenderes og festes til bordet igjen.

Ved mislykket reposisjon skal bakvakt tilkalles. Ved fortsatt utilfredstillende reposisjon må man vurdere om det skal settes inn protese. Åpen reposisjon er sjelden aktuelt, med unntak av svært unge pasienter.

Operasjon:

Prinsippet for operasjon med collumskruer er å plassere skruer som skal motvirke dislokasjon, men tillate kompresjon over frakturen. For å motvirke dislokasjon må skruene ha trepunktstøtte. For å gi kompresjon over frakturen må de være parallelle, og de må være glatte.

Vi bruker Olmed-skruer (Ortomedic). Operasjonen gjøres perkutant. Ved hjelp av gjennomlysning identifiserer man innstikkstedet for den distale skruen i nivå med nedre delen av trochanter minor. Man legger en liten, ca. 1,5 cm, incisjon like distalt for dette og går stumpt med peang ned til bein. Det bores opp en gjenget steinmannpinne (3,4 mm) slik at denne står sentralt i og parallelt med collum i sideplan. I frontplan skal pinnen stå slik at den ligger helt ned mot calcar og spissen ender like nedenfor sentrum i caput. På denne måten får skruen støtte i laterale cortex, mot calcar og i caputfragmentet. Når betydelig innadrotasjon er nødvendig for reponering av frakturen bør pinnen settes langt baktil i collum i horisontalprojeksjonen. Skruen vil da havne riktig når en slipper rotasjonen. Den proksimale pinnen settes opp på samme måte. Den skal stå parallelt med den distale pinnen i begge plan (det finnes egen sikteguide) og skal ligge helt inntil bakre cortex i collum. Slik får også den proximale pinnen trepunktstøtte (laterale cortex, bakre cortex i collum og taket i caputfragmentet) og man hindrer rotasjon og dorsalvinkling i frakturen. Pinnene skal bores helt opp til bein-brusk-overgangen.

Man fjerner trokaren og måler skruelengden direkte over pinnene med målestaven. Det kan være lurt å sjekke i gjennomlysning at målestaven står helt nede på bein for å unngå feilmåling. Målet viser avstanden helt til spissen av ledepinnen. Man begynner med å bore opp for den den distale skruen. Det bores kun til like over frakturen. Hos unge pasienter med svært godt bein kan det være nødvendig å bore et stykke lengre. Skruen settes inn slik at spissen står like subchondralt. Husk at skruen kan ha perforert caput selv om den er innenfor i to projeksjoner. Vi bruker skruer med krage for å hindre at disse skal vandre inn i acetabulum og bekkenet. Dette gjør at en må være svært forsiktig når skruen skrues inn, slik at ikke gjengetaket mistes når kragen treffer laterale cortex.

Først når den distale skruen er plassert skal man bore opp for den proksimale. Hvis man borer opp for begge samtidig vil ikke frakturen lenger være rotasjonsstabil når skruene skal skrues inn.

Kontroll i gjennomlysning etter at strekk og rotasjon er sluppet og foten er i nøytral stilling. Huden lukkes med et par avbrutte suturer.

2. TROKANTÆRE BRUDD

A1 bruddene (stabile 2-fragmentsbrudd) og A2.1 bruddene (stabile flerfragments-brudd) opereres med glideskrue. Ved A2.2 og A2.3 bruddene (ustabile flerfragments brudd) med medial knusning, svak lateralvegg og/eller avsprengt trokanter major må glideskrue med støtteplate eller margnagle vurderes.

Operasjonsteknikk: CHS Glideskrue

Pasienter som skal opereres med glideskrue skal ha en dose antibiotikaprofylakse (Cefazolin 2 g x 1, ved penicillinallergi: Dalacin 600mg x 1). En ekstra dose kan vurderes ved langvarig inngrep (som ved øvrige osteosynteser).

Reposisjon:

På strekkbord. Frakturen reponeres til anatomisk stilling med strekk. Det er sjelden nødvendig med vesentlig innadrotasjon for å reponere pertrochantære frakturer. Enkelte forfattere mener at man skal overstrekke litt slik at frakturen står i lett valgus. Dette skal være mer gunstig for tilhelingen og belastning.

Operasjon:

Incisjon lateralt fra trochanter major og ca 10-15 cm distalt langs femurskaftet. Fascia lata åpnes i fiberretningen tilsvarende hudsnittet. Bursavev kan evt. fjernes. Man løsner m. vastus lateralis fra proksimalt mot distalt langs femur ved linea aspera. OBS arteriae perforantes. Muskelen løftes frem fra proksimale femur ved disseksjon subperiostalt. Ved denne tilgangen skader en muskulaturen minimalt og unngår å skade innerveringen av muskelen.

Man borer en grov, gjenget Steinmannpinne opp i collum til bein-brusk-grensen i caput. Pinnen skal stå sentralt i collum og caput ved gjennomlysning i begge plan; "senter-senter". Man bruker vinkelguide for å få riktig vinkel mellom pinnen og femurskaftet, vanligvis 130 grader. Vi bruker vanligvis plate med 130 grader, men vi har også plater med 135 og 140 graders vinkel hvis dette er nødvendig.For høyt plassert collumskrue øker risikoen for osteosyntesesvikt ved at skruen skjærer ut av caput. En måler lengde over pinnen. Skruen skal ikke stå helt subchondralt og en må derfor trekke fra ca. 5 mm. For å unngå rotasjon i frakturen under operasjonen kan det evt. settes en ekstra pinne lateralt i collum. Dette er spesielt aktuelt for laterale collumfrakturer, som er lite rotasjonsstabile. Boret/reameren stilles inn etter lengden på collumskruen og man borer over pinnen til låsen tar i laterale cortex. Følg med i gjennomlysning under boringen. Pinnen kiler seg av og til fast i boret og kan skyves inn i bekkenet og perforere kar og viscera. Pinnen blir også ofte med ut når en tar ut boret. Det er da viktig å sette pinnen inn igjen og kontrollere at den står riktig i begge plan.

Dersom pasienten har godt bein og trochanter minor området er intakt kan man velge en tohulls plate, ellers er firehulls plate standard. Man trenger bare å gjenge opp dersom det er meget godt bein. Skruen settes inn og platen tres over ned til femur. Unngå å tvinge platen inntil femur, da dette vil blokkere glidemekanismen til skruen og øke faren for pseudarthrose og evt. osteosyntesehavari. Platen festes med vanlige kortikale AO-skruer fra standardsettet. Et distalt hull fikseres først for å sikre at platen ligger inntil femur hele veien.

Til slutt slippes strekket og man gir lett kompresjon mot platen. Kontroll i gjennomlysning til slutt. Det skylles og settes eventuelt en adapterende sutur baktil i muskelfascien dersom muskelen ikke legger seg fint inntil femur uten. Lagvis lukning.

3. SUBTROKANTÆRE BRUDD

Intertrokantære brudd (AO OTA A3) er ustabile og behandles på samme måte som subtrokantære brudd. Vår standardbehandling er Trigen Intertan margnagle.

Operasjonsteknikk: Trigen INTERTAN Margnagle

Pasienter som opereres med margnagle skal ha en dose antibiotikaprofylakse (Cefazolin 2 g x 1, ved penicillinallergi: Dalacin 600mg x 1). En ekstra dose kan vurderes ved langvarig inngrep (som ved øvrige osteosynteser).

Reposisjon:

På strekkbord. Frakturen reponeres til anatomisk stilling med strekk. Det er sjelden nødvendig med vesentlig innadrotasjon for å reponere intertrokantære/subtrokære frakturer. For å gjøre innsettelse av margnagle lettere må pasienten plasseres i «banan» stilling, dvs adduksjon i hoften. Åpen reponering kan være nødvendig. Grunnet drag fra iliopsoas-senen blir distalfragmentet stående anteriort dislokert. Dette kan enten reponeres forfra med syl gjennom en liten incisjon eller ved hjelp av en Homannshake eller cerclage gjennom en litt større incisjon lateralt (en forlengelse av incisjonen beregnet for collumskruen på naglen). For å få god oversikt må vastus lateralis i disse tilfellene løsnes posteriort langs linea aspera.

Operasjon:

Det skal som hovedregel være to operatører ved margnagling. Margnagling bør gjøres lukket hvis mulig. Pasienten legges i ryggleie på strekkbord. Det bør være lagt opp til TV-gjennomlysning i 2 plan. Ved lukket margnagling må en være spesielt oppmerksom på å unngå rotasjonsfeilstilling. Etter tilfredsstillende reposisjon legges et lite snitt proksimalt for trochanterspissen og marghulen åpnes på trochanterspissen. En fører en ledesonde inn i marghulen forbi bruddet til distale marghule, eventuelt ved hjelp av reponeringsvektøyet "Fingeren". Det kan være nyttig å bøye enden på sonden dersom det er vanskelig å komme over i distalfragmentet. Husk å bekrefte at sonden er i bein ved hjelp av gjennomlysning i begge plan. Når sonden er ført over i distalfragmentet og ned i metafysen, reamer man opp margkanalen over ledesonden til ønsket diameter. For god stilling av frakturen etter at naglen er ført på plass er det avgjørende at frakturen holdes reponert i forbindelse med reaming.

Man må være oppmerksom på at det er forskjell på naglene til høyre og venstre femur (p.g.a. den skrå proksimale sperreskruen og naglens krumning). Naglen festes til jiggen (innføringsinstrumentet) og føres ned over sonden. Sonden fjernes. Etter innsetting av naglen borer man opp for den proksimale collumskruen ved hjelp av borehylsen som settes inn i innføringsinstrumentets håndtak. Etter å ha målt lengde for denne borer man opp med åpningsbor og kanalbor for den distale kompresjonsskruen. Denne skal være 5 mm kortere enn lag skruen. (Dersom en tilstreber kompresjon (AO/OTA A2 frakturer) må tilsvarende lengde trekkes fra begge skruene). Deretter setter en inn antirotasjonsstag i det distale hullet og reamer opp for collumskruen og skrur inn denne. Til slutt skrus kompresjonsskruen inn til en har fått tilsiktet kompresjon. Intertan naglen har en set-skrue som er valgfri å bruke.

De distale sperreskruene settes inn perkutant fra lateralsiden ved hjelp av biplan gjennomlysning og «skrå teknikk». Ved gjennomlysning i sideplan kontrollerer man at man står med boret i nivå med naglen. I frontplan kontrolleres at en står i nivå med hullet i naglen. Sperreskruens lengde måles. Sperreskruene er selvgjengende.

• Skjema til Nasjonalt Hoftebruddregister fylles ut umiddelbart postoperativt.
• Det bestilles postoperativ røntgen kontroll. For pasienter som er operert med protese (hemi eller total) skal det bestilles rtg protesebekken og sidebilde av aktuell hofte. Dette for å kunne vurdere beinlengdeforskjell.
• Postoperativt røntgen tas første postoperative dag.
• Pasientene kan mobiliseres så snart som mulig i avdelingen. Skal bruke ganghjelpemidler de første 6 ukene.
• Fokus på å forebygge komplikasjoner (delir, trykksår, infeksjon), fallforebygging og ernæring.
• Medikamentgjennomgang av farmasøyt.
• Blodtransfusjon ved Hb under 9 (Link til transfusjonsgrenser)
• Egne rutiner for smertelindring Smertestillende.pdf
• Osteoporosebehandling (Link til NoFract)
• Pasienter over 70 år med hoftebrudd skal tilbys forebyggende behandling mot osteoporose. Aclasta 5mg iv x 1 /årlig er førstevalg (ved normal nyrefunksjon/GFR>35). Dette gis vanligvis 2. postoperative dag. Ved nyresvikt (GFR<35) er Prolia 60mg sc x 2 /årlig et godt alternativ. Dette kan administreres av fastlege. Osteoporosebehandling kan startes opp uten forutgående DXA måling. Oppstart må dokumenteres i journal.
• Tromboseprofylakse i tråd med nasjonale anbefalinger https://app.magicapp.org/app#/guideline/3244
• Operasjonssåret skal være tørt før utreise.
• Suturfjerning etter 2-3 uker

Hjemmeboende hoftebruddpasienter skal til kontroll til fysioterapeut etter 3 mnd. Pasienter operert med osteosyntese skal ta rtg i forbindelse med denne kontrollen. Pasienter operert med hemiprotese skal ikke ta rtg. Fysioterapeut vurderer beinlengde og gangfunksjon. Ved smerter/problemer kontaktes operatør. Lårhalsbrudd operert med skruefiksasjon bør også kontrolleres med røntgen hos operatør etter 6 uker.

Hoftebruddpasienter med fast sykehjemsplass skal settes opp til ringetime hos fysioterapeut etter 3 mnd. Sykehjem bestiller mobilt rtg 1-2 uker før denne kontrollen for pasienter operert med osteosyntese (gjelder Bergen kommune). Pasienter operert med hemiprotese skal ikke ta rtg.

Evt videre kontroller tilpasses individuelt. Totalproteser følges videre med kontroll etter 1 og 10 år med røntgen på proteseseksjonens poliklinikk.

Infeksjon oppstår vanligvis de første ukene postoperativt. Pasientene skal ikke utskrives før operasjonssåret er tørt. Dersom ikke tørt operasjonssår innen 10 dager postoperativt vurderes sårrevisjon, ved protese vurderes da også skifte av caput.

Proteseluksasjon oppstår vanligvis de første 3 månedene. Lukserte totalproteser kan som regel reponeres lukket i Akuttmottak (Morfin /stesolid-anestesi). Ved luksert hemiprotese må en ofte reponere åpent og skifte hemikopp. Ved residiverende luksasjoner av hemiproteser eller totalproteser vurderes konvertering til dual mobility protese (Polarkopp).

Osteosyntesesvikt oppstår vanligvis de første månedene postoperativt. Behandling vil være reosteosyntese eller reoperasjon med protese.

Pseudartrose forekommer sjelden. Behandling vil være reosteosyntese eller reoperasjon med protese.

Caputnekrose oppstår vanligvis 6-18 mnd etter bruddet. Behandling vil være protese.

De fleste hoftebruddpasienter er eldre og skrøpelige. Hoftebruddet gir både økt morbiditet og mortalitet. Rask mobilisering er avgjørende for å unngå komplikasjoner og for å bedre prognosen som ellers er relativt dårlig. 3 måneders mortalitet er 10 % og 1-års mortalitet er 25 %. En stor andel av pasientene gjenvinner ikke samme funksjonsnivå som før bruddet.