Dyp venetrombose (DVT)

Smerter, hevelse og rubor. Ved undersøkelse økt hudtemperatur, konsistens og omkrets, og palpasjonsømhet svarende til de dype vener. Homans tegn er lite pålitelig. Kliniske funn kan være beskjedne selv ved utbredt trombose.

Det er utviklet flere skår-systemer for klinisk sannsynlighet for DVT. Wells skår (Tabell) er den som er best validert i klinikken og bør benyttes på alle pasienter med mistanke om DVT:

Skår ≥2 – høy sannsynlighet for DVT (50-60 %);

Skår ≤1 – lav sannsynlighet for DVT (ca. 10 %);

Skår ≤1 og negativ D-dimer utelukker DVT med > 99 % sannsynlighet.

Skår >4 – høy sannsynlighet for LE (50-60 %);

Skår ≤4 – lav sannsynlighet for LE.

Skår 0 – lav risiko – 30-dagers mortalitet ca. 1 %;

Skår ≥1 – høy risiko – 30-dagers mortalitet ca. 11 %

Klinisk mistanke om DVT skal vurderes ved bruk av forenklet Wells skår for DVT og skåren skal evt. vurderes sammen med D-Dimer test. D-Dimer–analysen har høy negativ prediktiv verdi ( >98 %) for DVT. Måleverdi i referanseområdet utelukker derfor med stor sannsynlighet at det foreligger DVT:

Ved klinisk liten mistanke om DVT (Wells skår ≤1) og negativ D-dimer kan pasienten henvises til fastlege for kontroll etter 3-5 dager. Pas. bør få informasjon om å ta ny kontakt ved progresjon av symptomer.

Ved mistanke om DVT (Wells skår ≥2) skal pas. henvises til objektiv diagnostikk (ultralydundersøkelse, evt. venografi) uavhengig av D-Dimer verdi.

Ultralydundersøkelse - god ved tromboser i v. poplitea og v. femoralis – mer usikker ved trombose i legg- og bekkenvener.

Rtg. venografi bør utføres ved usikre ultralydfunn.

Laboratorieprøver

Hb, hvite, trombocytter, mask. diff., CRP, D-Dimer, fibrinogen, INR, APTT, kreatinin, ASAT, ALAT, GT, LD, ALP.

Differensialdiagnoser

Posttrombotisk syndrom, overfladisk tromboflebitt, erysipelas, artritt, muskelhematom, rumpert Bakercyste, ødem pga. hjertesvikt/nyresvikt eller traume.

Utredning av årsak til DVT (og lungeembolisme)

Spontane tromboser: Begrenset cancerscreening (cancermarkører (PSA), palpasjon av abdomen og mammae, rektal eksplorasjon med Hemofec-prøve, rtg. thorax og gynekologisk us.).

Koagulasjonsutredning: Se kapittel om Hemostaseundersøkelser.

Hos pasienter med positiv Wells skår (≥2) der ultralyd us. (eller venografi) ikke kan utføres innen 4 timer, bør pasienten få én dose LMV heparin Fragmin, 100 IE/kg s.c.

Mange pasienter kan behandles poliklinisk, men pasienter med ileofemoral DVT og alle med uttalte symptomer skal legges inn, fortrinnsvis i generell indremedisinsk avdeling.

Etter at DVT er verifisert med røntgenundersøkelse, startes behandling med rivaroksaban (Xarelto) 15 mg x 2 i 3 uker, deretter 20 mg x 1 (unntak er pasienter med cancer, gravide eller ammende og ved kontraindikasjon til Xarelto), alternativt apiksaban eller LMV (lav molekylvekt) heparin (se under). Pasienter med DVT som ikke innlegges, skal henvises til Hematologisk poliklinikk (tlf. 19240) første virkedag (kl. 09:00). Poliklinisk behandling forutsetter god informasjon. Ta evt. kontakt med trombosesykepleier (calling 581-73715 eller 19242) som gir råd om DVT/LE og som tilpasser kompresjonsstrømper.

S.c. LMV heparin. Ved kombinasjonsbehandling med warfarin gis LMV heparin i minst 4-5 dager og inntil INR er i terapiområdet (INR 2,0-3,0) i minst ett døgn. Hos noen pasienter (cancerpasienter og gravide) fortsetter en med LMV heparin alene.

I.v. ufraksjonert heparin kan gis i stedet for LMV heparin ved stor blødningsfare (f.eks. kirurgi/traume siste 3 døgn), men krever nøye oppfølging med APTT for dosering.

Marevan p.o. - innledes dagen etter start av LMV heparin. Terapeutisk INR oppnås først etter 4-5 dager og i denne perioden må en dekke pasienten med heparin. Unntak er gravide (Marevan er kontraindisert i svangerskapet) og pasienter med cancer der det er indisert med langtids LMV heparin. INR bør være i terapeutisk nivå (INR 2,0-3,0 i minst ett døgn) før seponering av LMV heparin.

Ved trombose hos pasienter med cancer gis full terapeutisk dose LMV heparin i 4 uker (Fragmin 200 IE/kg x 1), deretter ca. 75 % av full terapeutisk dose i 6 måneder. Deretter vurderes videre behandling og evt. overgang til Marevan.

Ved trombose i svangerskapet gis full terapeutisk dose LMV heparin gjennom hele svangerskapet. I siste del av svangerskapet bør LMV heparin doseres 2 ganger daglig. Det skal alltid gis beskjed til svangerskapspoliklinikken der pasienten har fødeplass (henvisning) når gravide starter antitrombotisk behandling. Spesielle forholdsregler ved fødsel – konsulter hematolog.

Kateterbasert (lokal) trombolytisk behandling er aktuelt hos pasienter med ileofemoral trombose. Ta kontakt med hematologisk bakvakt.

Pasienten kan mobiliseres så snart medikamentell behandling er startet. Klinisk behandlingsrespons bør monitoreres ved måling av omkrets daglig (inneliggende pasienter). Pasienten bør få råd om betydningen av å sitte/ligge med benet hevet og om bruk av kompresjonsstrømper. Ved proksimale tromboser (over kneet) bør pasienten få tilpasset kompresjonsstrømpe som trolig reduserer risiko for posttrombotisk syndrom. Evt. østrogenholdige p-piller skal alltid seponeres, oftest også hormon substitusjonsbehandling.

Behandlingslengde – avhenger av type trombose:

Idiopatisk DVT – initialt 3 måneders behandling; deretter vurdering av risiko for residiv mot risiko for blødning – de fleste skal ha langtids antikoagulasjon. Pasienten kan henvises poliklinikk for blodsykdommer for vurdering av behandlingslengde.

Ikke-idiopatisk DVT – utløst av en ytre faktor (f.eks. traume, kirurgi, p-piller, svangerskap, infeksjoner) – behandles normalt i 3 måneder, men individuelt ved særlig alvorlige tromboser og ved residiv.