Distale tibiafrakturer (inkl. Pilon)

Dette kapittelet omhandler distale tibiafrakturer, inkludert Pilon.

Pilonfrakturer er en undergruppe av distale tibiafrakturer. Pilonfrakturer oppstår etter aksialt traume mot tibiaplafonden. 

Smerte og feilstilling i nedre del av legg.

Klinisk undersøkelse av bløtdeler og distal sensibilitet, motorikk og sirkulasjon. Obs kompartmentsyndrom.

Supplerende undersøkelser: 

• Røntgen
• CT dersom mistanke om intraartikulær fraktur 
• CT angiografi dersom mistanke om arteriell skade

AO/OTA klassifikasjon deler distale tibiafrakturer inn i:

• A- ekstraartikulære
• B- delvis intraartikulære. Noe av skaftet har direkte kontakt med leddflaten
• C- komplett intraartikulære. Ingen deler av leddflaten er fast til skaftet

Helt udisloserte frakturer kan vurderes for konservativ behandling med gips.

Obs bløtdeler ved åpne prosedyrer. Ved høyenergi-skader kan det ta flere dager før eventuelle nekroser/blemmer utvikler seg. Disse bruddene skal normalt ikke opereres med endelig osteosyntese akutt. Vurder ekstern fiksasjon av bruddene som ikke stabiliseres i akseptabel stilling med gips. Bløtdelskader kan også være indikasjon for ekstern fiksasjon.

Margnagle: 

 Standard behandling av tibiaskaftfrakturer og godt egnet til fiksasjon av distale A-frakturer. Semi-extended teknikk bør benyttes ved distale og proksimale tibiafrakturer. Dersom distalfragmentet er ca 4.5 cm langt vil man få plass til 3 sperreskruer via naglen.

Plateosteosyntese: 

Standard behandling av Pilonfrakturer, og alternativ til margnagling ved distale A- og B- frakturer. Vanligvis åpen reposisjon via anteromedial eller anterolateral tilgang. Noen ganger behov for flere tilganger.  Typisk bruddmønster ved Pilonfrakturer er 3 hovedfragmenter (anterolateralt, anteromedialt og medialt) og eventuelt impaksjon eller knusning mellom disse. 

Pilonfrakturer skal behandles av kirurg med erfaring med slike skader.

Syndesmoseskader forekommer og man bør sjekke for dette peroperativt. Både fibula og tibia bør ha riktig lengde, akse og rotasjon. Dersom fibula må fikseres kan det gjøres med plate, retrograd skrue eller nagle.

Bakfotnagle: 

Kan brukes på distale tibiafrakturer i tilfeller hvor det er høy risiko for bløtdelskomplikasjoner, osteosyntesesvikt, manglende compliance eller lave funksjonskrav. 

Ringfiksatør: 

Kan brukes i spesielle tilfeller, for eksempel ved bløtdelsskader i området.

Margnagle:

Avhengig av blant annet frakturmorfologi. 2-part skaftbrudd kan belaste til smertegrensen fra 1. postoperative dag. Delbelaste eller touchbelaste ved mer ustabile frakturer

Plateosteosyntese:

Øvelsesstabil. I tilfeller hvor det er stor risiko for sårkomplikasjoner gipses ankelen første 2-3 uker. Touchbelastning (inntil 10 kg) i 8-12 uker avhengig av fraktur.

Bakfotnagle:

Avlaste med ganghjelpemiddel etter evne første 12 uker. 

Kontrolleres med rtg etter 6 og 12 uker.
Sårkontroll og ytterligere kontroller individualiseres.

Obs kompartment syndrom. Disse pasientene skal vanligvis ikke ha epidural postoperativt da det kan maskere symptomer.

Komplikasjoner senere i forløpet: 

• Sårproblemer, særlig ved åpne prosedyrer distale tibia. Noen ganger behov for lappeplastikk.
• Fremre knesmerter ved margnagling. Plager fra sperreskruer eller naglen.
• Mekaniske plager fra plater. 
• Artrose i ankelleddet etter distale intraartikulære brudd.
• Redusert funksjon og smerteproblematikk.
• Non union.
• Aksefeil.

God prognose ved enkle lavenergifrakturer. Prognosen forverres ved komplekse høyenergifrakturer.