Metodebok

Til skulderproteser og proximale humerusfracturer (både proteser og plateosteosynte) gis i tillegg: Dexametason. Unntak: Insulinavhengig DM. Dosered til po-behandlet DM-2: max 10mg

Peroperativt:

Intubasjonsanestesi med Sevofluran.

Til skulderproteser og proksimale humerusfracturer: Interscalenblokade og/eller Suprascapulær blokade (anterior tilgang).

Ondansetron 4 mg IV

Postoperativt:

Alle skuldre:

T.Paracet 1g x 3

Oksykodon IV/SC/po ved behov.

IV Toradol eller T.Celebra 200mg x 2 (NSAIDs/COX II-hemmer unngås til plateosteosyntese av proximal humerusfractur postop, men gis preop).

Skulderproteser og proximale humerusfracturer (både de som får protese og de som får plateosteosyntese):

T. OxyContin 10mg vesp operasjonsdagen.

Preoperativt på Prepol

Hvis mulig, noter habituelt blodtrykk (tilstrebe å holde dette blodtrykket per-operativt).

Sjekk at auskultasjon av halskar er gjort i innkomstjournalen, evt gjør dette.

Hvis narkose ikke anbefales må det klareres med operatør. Grundig informasjon om blokade til pasienten.

Noter hvorvidt pasienten kan innledes i beachleie eller i flatt leie.

For skulderproteser grunnet fractursequele: ta utvidet lab mtp avdekking av evt jernmangelanemi. Disse skal evt ha IV jern samme dag som prepol (se egen metode).

Premedikasjon, generell anbefaling:

T.Paracet 1,5 - 2g

T.Celebra 400mg

T.Dexametason po: < 70kg: 16mg po, >70kg: 20mg po. Ved betydelig avvikende kroppsvekt bruk: 0,25mg/kg. Unntak: Insulinavhengig DM. Dosereduksjon til po-behandlet DM type 2: Max 10mg

Kontinuer Gabapentin og Tramadol hvis pasienten allerede står på disse medikamentene (er ikke anbefalt å bråseponere disse).

T.Gabapentin i tilpasset dose, ex 300mg (100-400 mg) kan vurderes hos pasienter med tidligere/pågående nevropatiske smerter, kjent kronisk smerte (for opioid-sparende effekt) eller opioidindusert hyperalgesi. Merk at Gabapentin ikke er vist å forebygge kronisk smerte.

Peroperativt SOP

Hvis pasienten ikke har fått Dexametason i premedikasjon: Gi Dexametason 0,2 mg/kg IV med en gang venflon er anlagt. Unntak: Insulinavhengig DM. Dosered til po behandlet DM-2: max 8mg IV

Anestesi:

Intubasjonsanestesi med Sevofluran.

- ASA 3-4.

- ASA 1-2: Bruk gjerne Sevofluran men TIVA med LMA kan vurderes hvis forventning om ukomplisert luftvei.

Til skulderproteser og proksimale humerusfracturer anbefales i tillegg Interscalenblokade og/eller Suprascapulær blokade (anterior tilgang).

Blokade anbefales lagt før kirurgi (bl a for å kunne senke anestesidybden (og dermed beholde et høyere blodtrykk) og redusere POKO).

Enkelte pasienter kan innledes etter beach-leiring. Dette avgjøres av anestesilegen som har ansvaret på stuen. Det anbefales innledning i flatt leie hos pasienter med forventet vanskelig luftvei, aspirasjonsfare eller svært ustabile pasienter.

Skulderproteser: Traneksamsyre (Ex. Cyclocapron el Pilexam) 10mg/kg x 2

Ren blokade med lett sedasjon;

Interscalen- + cervical blokk.

Ved uttalt KOLS og behov for Phrenicussparende anestesi: Costoclaviculær- +cervical- +Suprascapulærblokade.

Brukes kun unntaksvis. Må klareres med operatør på forhånd. Vurderes i enkelte tilfeller hos ASA III - IV.

I tillegg vurderes operasjon i ren blokade til flg pasient-grupper:

Pasientens eget ønske

Kan vurderes ved tidligere vanskelig intubasjon.

Blodtrykksmonitorering og behandling

Monitorering:

1) NIBP er standard, mansjett settes på motsatt arm (ikke på fot). Korriger for høydeforskjell mellom overarm og hjerne.

10cm høydeforskjell = 7,7mmHg.

2) Invasiv blodtrykks-monitorering brukes til flg pasientgrupper:

-ASA 3 (Ex koronarsykdom, klaffesykdom, carotis-patologi, hjerneslag og stuvningssvikt)

-ASA 2 med hypertoni

-Alder >65 år

-Røykere

Transducer plasseres i høyde med ytre øregang.

Mål:

MAP > 70mmHg evt pasientens habituelle BT.

Høyere MAP-krav hos pasienter med hypertoni eller cardiovaskulær sykdom.

Tilstreb generelt å holde pasientens habituelle blodtrykk, forutsatt at man har pålitelige BT-målinger. Diastolisk BT viktigst mtp cerebral oksygenering.

Unngå permissiv hypotensjon.

BT < 80% av pre-op hvileverdier behandles.

Behandling av hypotensjon:

1) Sikre adekvat sentralt blodvolum vha klare væsker (Obs! urinveiskateter)

2) Vasopressor: Noradrenalin

INVOS

Brukes på indikasjon (hvis generell anestesi er valgt hos flg pasienter fremfor ren blokade):

-Kjent carotisstenose (spesielt hvis ikke nokså flat leiring er mulig)

-Tidligere cerebralt insult

Før preoksygenering: Mål "baseline". Normalverdi: 50-80.

Generelle grenser for intervervenering: >20% fall fra "baseline"-verdi eller <50.

Hvis INVOS benyttes: vær obs på at Fenylefrin kan gi falsk pos redusert nedgang i NIRS-måling pga vasokonstriksjon av ekstracranielle blodkar. (NA foretrekkes som pressor.)

Oppsett INVOS 5100C.pdf

Beach-leiring

60 grader. Tilstrebe mindre hvis operatør tillater det.

Dokumentert korrelasjon mellom vinkel på beach-leiet og cerebral desaturering. Tilstreb 30-45 grader for utsatte pasientgrupper.

Minst mulig rotasjon og tilting av hodet (samarbeid m kirurg) (kan bidra til redusert cerebral perfusjon og redusert venøs flow).

Korriger høydenivå på BT-transducer (ytre øregang)

Behandle BT-fall ved behov. Blodtrykksfall etter leiring inntrer gjerne så sent som 8-10 min etter posisjonering i beach-posisjon.

Urinveiskateter, indikasjon

Alle skulderproteser og humerusfracturer

ASA 3

Forventet knivtid over 2 timer

Vanlige knivtider:

Latarjet: 1t 15 min

AC-ledd og SC-ledds instabilitet: 1t 20 min

Øvrige pasienter: Skanne etter innledning, før leiring. Følg KSK’s rutiner for urinveiskateter.

CO2

Tilstreb normo lett hyperkapni (ETCO2 5,3-5,6) og unngå hypokapni. Spontanventilasjon kan vurderes.

Profylakse POKO

Grunnet bruk av gass gis 30 min før avslutning: Ondansetron 4 mg IV

Evt også Droperidol 0,625 mg IV ved avslutning hvis >3 risikofaktorer for POKO (Se POKO-kapittel i Metodebok)

Postoperativt på Postoperativ seksjon

Skulderproteser: Måle Hb

Alle skuldre unntatt proximal humerusfractur som får plateosteosyntese:

T.Paracet 1g x 3 (evt IV)

T.Celebra 200mg x 2 fom 1.post op dag (evt IV Toradol 30mg x 3 inntil 3 døgn).

Ved behov: Opioider IV/SC/po i tilpassede doser.

Skulderproteser og proximale humerusfracturer (både plateosteosyntese og proteser):

T. OxyContin 10mg vesp operasjonsdagen.

Råd om smertelindrende behandling på ortopedisk sengepost

Latarjet operasjoner og AC- og SC-ledds instabiliteter (kroniske):

T.Paracet 1g x 3

T.Celebra 200mg x 2

Evt Okykodon IV/sc/po I tilpassede doser

Skulderproteser og proximale humerusfracturer:

T.Paracet 1g x 3

T.OxyContin 10mg x 2 fom kvelden operasjonsdagen.

T.Celebra 200mg x 2 fom 1.post op dag (eller IV Toradol 30mg x 3 inntil 3 døgn hvis behov). NB! NSAIDs/COX II-hemmere gis ikke til proximale humerusfracturer som får plateosteosyntese.

Ved behov: OxyNorm mix/tablett fortrinnsvis, evt IV/sc i tilpassede doser.

For skulderproteser og ordinering i Meona; medikamentpakke finnes; "ORTO-proteser-postoperativt".

Gabapentin 2-300 + 2-300 + 4-600 mg (kun hvis allerede startet, se over)

Litt utdypende om

Krav til vinkel ved beach-leiring:

Frakturer og proteser: kan ofte være tilstrekkelig med mindre enn 60 graders vinkel.

Latarjet: en fordel med 60 grader (oftest yngre, friskere pasienter)

Ved 60 grader leiring vil høydeforskjell mellom overarm og ytre øregang være mellom 30-35cm. Dette gir perfusjonstrykkforskjell på 23-27 mmHg.

Valg av ren plexusanestesi:

Må avklares med operatør på forhånd. Man kan hos enkelte pasienter ha operasjonstekniske grunner for å ønske narkose.

Referanser

1) Cerebral oxygenation in the beach chair position before and during general anesthesia in patients with and without cardiovascular risk factors” Yukiko Mori et al, Journal of Clinical Anesthesia (2015) 27, 457–462

2) Cerebral oxygenation in the beach chair position for shoulder surgery in regional anesthesia: impact on cerebral blood flow and neurobehavioral outcome, José A. Aguirre et al, Journal of Clinical Anesthesia (2016) 35, 456–464

3) Patterns of intra-arterial blood pressure monitoring for patients undergoing total shoulder arthroplasty under general anesthesia: a retrospective analysis of 23 073 patients RA Gabriel et al, J Clin Monit Comput (2017)

4) Foreseeing the danger in the beach chair position: Are standard measurement methods reliable?B Kacaoglu et al Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2015)

5) Cerebral oxygen saturation measured by near-infrared spectroscopy and jugular venous bulb oxygen saturation during arthroscopic shoulder surgery in beach chair position under sevoflurane-nitrous oxide or propofol-remifentanil anesthesia. Jeong H et al. Anesthesiology 2012

6) Vasopressor use and effect on blood pressure after severe adult traumatic brain injury.P Sookplung et al Neurocrit Care 2011

7) Cerebral oxygen desaturation during beach chair position Annelies T Moermann et al European Journal of Anesthesiology 2012

8) The effectiveness of cerebral oxygenation monitoring during arthroscopic shoulder surgery in the beach chair position: randomized blinded study. Ryan M Cox et al. J Shoulder Elbow Surg 2018

9) The use of cerebral oximetry as a monitor of the adequacy of cerebral perfusion in a patient undergoing shoulder surgery in the beach chair position. Gregory W. Fischer et al Pain Practice, 2009

10) Cerebral oxygen desaturation events assessed by near-infrared spectroscopy during shoulder arthroscopy in the beach hair and lateral decubitus positions. Glenn S.Murphy et al, Anesthesia and Analgesia 2010

11) The epidemiology of silent brain infarction: a systematic review of population-based cohorts JP Fanning et al BMC Medicine 2014

12) Systematic review of near-infrared spectroscopy determined cerebral oxygenation during non-cardiac surgery. HB Nielsen Frontiers in Physiology 2014

13) Cerebral oxygenation using near-infrared spectroscopy in the beach-chair position during shoulder arthroscopy under general anesthesia. S Pant et al. The journal of arthroscopy and related surgery 2014

14) Guidelines for shoulder surgery in the beach chair position. Shoulder and elbow society of Australia. Conference paper nov 2014

15) Anesthesia for shoulder surgery: Perspective from the literature. ASRA May 2017

16) The beach chair position for shoulder surgery in intravenous general anesthesia and controlled hypotension: Impact on cerebral oxygenation, cerebral blood flow and neurobehavioral outcome. JA Aguirre, A Borgeat et al Journal of Clinical Anesthesia 2019

17) The effect of the beach-chair position angle on cerebral oxygenation during shoulder surgery. CE Songy et al Jornal of shoulder and elbow surgery 2017

18) Effect of perioperative Gabapentin on postoperative pain resolution and opioid cessation in a mixed surgical cohort. A randomized clinical trial J Hah et al JAMA Surgery 2018

19) Effect of bloodpressure elevation on cerebral oxygen desturation in the beach chair position. K Hayashi, Asian Journal of Anesthesiology, 2017

20)Electroencephalography and Brain Oxygenation Monitoring in the Perioperative Period. TWL Scheeren Anesth Analg, 2019

21) Daring disclosure: is nerve block with sedation the safest anesthetic for beach chair posistion? S Orebaugh et al. RAPM july 2019

22) Dexametasone and Surgical-Site Infection. TB Corcoran et al, NEJM 2021