Skulderkirurgi i beach-leie

Beach-leiring brukes vanligvis til alle åpne inngrep der man skal dypt i skulderleddet. Dvs:

• Skulderproteser
• Proksimale humerusfrakturer
• Latarjet operasjoner
• AC- og SC-ledds instabiliteter (kroniske)

Premedikasjon:

Paracet + Celebra

Til skulderproteser og proximale humerusfracturer (både proteser og plateosteosynte) gis i tillegg: Dexametason. Unntak: Insulinavhengig DM. Dosered til po-behandlet DM-2: max 10mg

Peroperativt:

Intubasjonsanestesi med Sevofluran.

Til skulderproteser og proksimale humerusfracturer: Interscalenblokade og/eller Suprascapulær blokade (anterior tilgang).

Ondansetron 4 mg IV

Postoperativt:

Alle skuldre:

T.Paracet 1g x 3

Oksykodon IV/SC/po ved behov.

IV Toradol eller T.Celebra 200mg x 2 (NSAIDs/COX II-hemmer unngås til plateosteosyntese av proximal humerusfractur postop, men gis preop).

Skulderproteser og proximale humerusfracturer (både de som får protese og de som får plateosteosyntese):

T. OxyContin 10mg vesp operasjonsdagen.

Hvis mulig, noter habituelt blodtrykk (tilstrebe å holde dette blodtrykket per-operativt).

Sjekk at auskultasjon av halskar er gjort i innkomstjournalen, evt gjør dette.

Hvis narkose ikke anbefales må det klareres med operatør. Grundig informasjon om blokade til pasienten.

Noter hvorvidt pasienten kan innledes i beachleie eller i flatt leie.

For skulderproteser grunnet fractursequele: ta utvidet lab mtp avdekking av evt jernmangelanemi. Disse skal evt ha IV jern samme dag som prepol (se egen metode).

Premedikasjon, generell anbefaling:

T.Paracet 1,5 - 2g

T.Celebra 400mg

T.Dexametason po: < 70kg: 16mg po, >70kg: 20mg po. Ved betydelig avvikende kroppsvekt bruk: 0,25mg/kg. Unntak: Insulinavhengig DM. Dosereduksjon til po-behandlet DM type 2: Max 10mg

Kontinuer Gabapentin og Tramadol hvis pasienten allerede står på disse medikamentene (er ikke anbefalt å bråseponere disse).

T.Gabapentin i tilpasset dose, ex 300mg (100-400 mg) kan vurderes hos pasienter med tidligere/pågående nevropatiske smerter, kjent kronisk smerte (for opioid-sparende effekt) eller opioidindusert hyperalgesi. Merk at Gabapentin ikke er vist å forebygge kronisk smerte.

Hvis pasienten ikke har fått Dexametason i premedikasjon: Gi Dexametason 0,2 mg/kg IV med en gang venflon er anlagt. Unntak: Insulinavhengig DM. Dosered til po behandlet DM-2: max 8mg IV

Anestesi:

Intubasjonsanestesi med Sevofluran.

- ASA 3-4.

- ASA 1-2: Bruk gjerne Sevofluran men TIVA med LMA kan vurderes hvis forventning om ukomplisert luftvei.

Til skulderproteser og proksimale humerusfracturer anbefales i tillegg Interscalenblokade og/eller Suprascapulær blokade (anterior tilgang).

Blokade anbefales lagt før kirurgi (bl a for å kunne senke anestesidybden (og dermed beholde et høyere blodtrykk) og redusere POKO).

Enkelte pasienter kan innledes etter beach-leiring. Dette avgjøres av anestesilegen som har ansvaret på stuen. Det anbefales innledning i flatt leie hos pasienter med forventet vanskelig luftvei, aspirasjonsfare eller svært ustabile pasienter.

Skulderproteser: Traneksamsyre (Ex. Cyclocapron el Pilexam) 10mg/kg x 2

Ren blokade med lett sedasjon;

Interscalen- + cervical blokk.

Ved uttalt KOLS og behov for Phrenicussparende anestesi: Costoclaviculær- +cervical- +Suprascapulærblokade.

Brukes kun unntaksvis. Må klareres med operatør på forhånd. Vurderes i enkelte tilfeller hos ASA III - IV.

I tillegg vurderes operasjon i ren blokade til flg pasient-grupper:

Pasientens eget ønske

Kan vurderes ved tidligere vanskelig intubasjon.

Monitorering:

1) NIBP er standard, mansjett settes på motsatt arm (ikke på fot). Korriger for høydeforskjell mellom overarm og hjerne.

10cm høydeforskjell = 7,7mmHg.

2) Invasiv blodtrykks-monitorering brukes til flg pasientgrupper:

-ASA 3 (Ex koronarsykdom, klaffesykdom, carotis-patologi, hjerneslag og stuvningssvikt)

-ASA 2 med hypertoni

-Alder >65 år

-Røykere

Transducer plasseres i høyde med ytre øregang.

Mål:

MAP > 70mmHg evt pasientens habituelle BT.

Høyere MAP-krav hos pasienter med hypertoni eller cardiovaskulær sykdom.

Tilstreb generelt å holde pasientens habituelle blodtrykk, forutsatt at man har pålitelige BT-målinger. Diastolisk BT viktigst mtp cerebral oksygenering.

Unngå permissiv hypotensjon.

BT < 80% av pre-op hvileverdier behandles.

Behandling av hypotensjon:

1) Sikre adekvat sentralt blodvolum vha klare væsker (Obs! urinveiskateter)

2) Vasopressor: Noradrenalin

Brukes på indikasjon (hvis generell anestesi er valgt hos flg pasienter fremfor ren blokade):

-Kjent carotisstenose (spesielt hvis ikke nokså flat leiring er mulig)

-Tidligere cerebralt insult

Før preoksygenering: Mål "baseline". Normalverdi: 50-80.

Generelle grenser for intervervenering: >20% fall fra "baseline"-verdi eller <50.

Hvis INVOS benyttes: vær obs på at Fenylefrin kan gi falsk pos redusert nedgang i NIRS-måling pga vasokonstriksjon av ekstracranielle blodkar. (NA foretrekkes som pressor.)

Oppsett INVOS 5100C.pdf

60 grader. Tilstrebe mindre hvis operatør tillater det.

Dokumentert korrelasjon mellom vinkel på beach-leiet og cerebral desaturering. Tilstreb 30-45 grader for utsatte pasientgrupper.

Minst mulig rotasjon og tilting av hodet (samarbeid m kirurg) (kan bidra til redusert cerebral perfusjon og redusert venøs flow).

Korriger høydenivå på BT-transducer (ytre øregang)

Behandle BT-fall ved behov. Blodtrykksfall etter leiring inntrer gjerne så sent som 8-10 min etter posisjonering i beach-posisjon.

Alle skulderproteser og humerusfracturer

ASA 3

Forventet knivtid over 2 timer

Vanlige knivtider:

Latarjet: 1t 15 min

AC-ledd og SC-ledds instabilitet: 1t 20 min

Øvrige pasienter: Skanne etter innledning, før leiring. Følg KSK’s rutiner for urinveiskateter.

Tilstreb normo lett hyperkapni (ETCO2 5,3-5,6) og unngå hypokapni. Spontanventilasjon kan vurderes.

Grunnet bruk av gass gis 30 min før avslutning: Ondansetron 4 mg IV

Evt også Droperidol 0,625 mg IV ved avslutning hvis >3 risikofaktorer for POKO (Se POKO-kapittel i Metodebok)

Skulderproteser: Måle Hb

Alle skuldre unntatt proximal humerusfractur som får plateosteosyntese:

T.Paracet 1g x 3 (evt IV)

T.Celebra 200mg x 2 fom 1.post op dag (evt IV Toradol 30mg x 3 inntil 3 døgn).

Ved behov: Opioider IV/SC/po i tilpassede doser.

Skulderproteser og proximale humerusfracturer (både plateosteosyntese og proteser):

T. OxyContin 10mg vesp operasjonsdagen.

Latarjet operasjoner og AC- og SC-ledds instabiliteter (kroniske):

T.Paracet 1g x 3

T.Celebra 200mg x 2

Evt Okykodon IV/sc/po I tilpassede doser

Skulderproteser og proximale humerusfracturer:

T.Paracet 1g x 3

T.OxyContin 10mg x 2 fom kvelden operasjonsdagen.

T.Celebra 200mg x 2 fom 1.post op dag (eller IV Toradol 30mg x 3 inntil 3 døgn hvis behov). NB! NSAIDs/COX II-hemmere gis ikke til proximale humerusfracturer som får plateosteosyntese.

Ved behov: OxyNorm mix/tablett fortrinnsvis, evt IV/sc i tilpassede doser.

For skulderproteser og ordinering i Meona; medikamentpakke finnes; "ORTO-proteser-postoperativt".

Gabapentin 2-300 + 2-300 + 4-600 mg (kun hvis allerede startet, se over)

Krav til vinkel ved beach-leiring:

Frakturer og proteser: kan ofte være tilstrekkelig med mindre enn 60 graders vinkel.

Latarjet: en fordel med 60 grader (oftest yngre, friskere pasienter)

Ved 60 grader leiring vil høydeforskjell mellom overarm og ytre øregang være mellom 30-35cm. Dette gir perfusjonstrykkforskjell på 23-27 mmHg.

Valg av ren plexusanestesi:

Må avklares med operatør på forhånd. Man kan hos enkelte pasienter ha operasjonstekniske grunner for å ønske narkose.