Underveis i primærbehandling tar man oftest MR-kontroll hver 3.-4. måned. Etter gjennomført primær tumorrettet behandling (kirurgi og/eller strålebehandling etterfulgt av PCV) er halvårlige MR-kontroller tilstrekkelig hos pasienter med stabil sykdom, og for pasienter med stabil sykdom over mange år kan kontrollintervallet økes til 12 måneder.

Da progresjon oftest skjer langsomt skal man alltid sammenligne siste MR-undersøkelse med første MR etter siste tumorrettede intervensjon; dette må presiseres i henvisningen til MR-undersøkelse. Volumetriske analyser er langt mer følsomt for å avdekke vekst enn grove diametermål, og radiologiske kriterier for progresjon (RANO/MacDonald) og veksthastighet hos den enkelte pasient er av prognostisk betydning og assosiert med risiko for malign transformasjon (Pallud et al., 2013). Volumetrisk vekstmåling kan også fungere som beslutningsstøtte dersom man overveier å gi adjuvant behandling eller skal vurdere behandlingsrespons. Tidlig postoperativ MR (<48 timer) kan overvurdere resttumorvolum noe, spesielt FLAIR-sekvens (Belhawi et al., 2011).

Diffuse CNS WHO grad 2 gliomer er en sjelden kreftform som bør følges opp av leger med erfaring med sykdommen. Hos pasienter der mer tumorrettet behandling kan bli aktuelt er nevroradio­logisk, nevroonkologisk, og nevrokirurgisk kompetanse viktig og oppfølgingen bør derfor fortrinnsvis skje på sykehus med tilgang på alle disse spesialitetene. Subsidiært kan pasientene følges på andre sykehus som har tilgang på videobaserte MDT-møter med nødvendige spesialister som deltagere. Mulighet for reoperasjon vurderes alltid ved mistanke om residiv/progresjon etter primærbehandling. Kandidater for senere rekirurgi følges opp poliklinisk ved nevrokirurgisk avdeling, eventuelt i tett dialog med nevrokirurg. Pasienter med inoperable svulster eller som på grunn av svulstlokalisasjon eller andre forhold neppe blir kandidater for rekirurgi følges oftest av onkolog eller nevrolog. Ved viktige terapeutiske beslutninger skal pasientene diskuteres i MDT-møte. Pasient og eventuelt pårørende skal involveres i alle beslutninger og det bør være avtalt klinisk konsultasjon i etterkant av hver MR caput. Resultat av MR-undersøkelser skal formidles til pasienten uten ugrunnet opphold.

Pasienter som i oppfølgingen får bekreftet malign transformasjon histologisk eller der det er overbevisende radiologiske tegn til sekundær malign transformasjon (rask tumorprogresjon, nytilkommet kontrastopptak, nekrose, ødem), inkluderes i «Pakkeforløp for hjernekreft» og behandles etter retningslinjer for høygradig diffust gliom. I tvilstilfeller kan gjentatt biopsitaking være nyttig for å sikre riktig adjuvant behandlingsregime.

En bør være spesielt oppmerksom på eventuelle senbivirkninger etter strålebehandling, som redusert synsfunksjon, hypofysesvikt (ved stråledoser over 20–40 Gy til hypofyse), fatigue eller kognitiv svikt (se Seneffekter og senbivirkninger i «Handlingsprogram for hjernesvulst generelt»).

Oppfølging under pågående cytostatikabehandling skjer som regel hos onkolog eller nevrolog, i samarbeid med pasientens fastlege. MR-kontroller underveis i primærbehandling besørges av onkolog eller nevrolog og tas oftest hver 3.-4. måned. Etter gjennomført initial tumorrettet behandling (kirurgi og strålebehandling, samt kjemoterapi i form av TMZ eller PCV) observeres pasienten med kontroller hver 3.–4. måned. Kontrollene bør bestå av MR caput, med samme protokoll hver gang, etterfulgt av klinisk konsultasjon. Hensikten er å oppdage sykdomsprogresjon/residiv, vurdere eventuelle bivirkninger etter behandlingen, samt optimalisere eventuell støttebehandling som kortikosteroider og antiepileptika. Kontrollintervallene kan økes gradvis, avhengig av vevsdiagnose, prognose og klininisk bilde. Pasienter med diffust CNS WHO grad 4 gliom bør oftest fortsette med kontroller hver 3.–4. måned, mens kontrollintervall hos pasienter med diffust CNS WHO grad 3 gliom med mindre aggressiv histologi og fredelig klinisk bilde gradvis kan økes etter det første året. For både diffuse CNS WHO grad 3- og 4-svulster kan man vurdere å øke kontrollintervallet dersom pasientene blir relative langtidsoverlevere; for pasienter med glioblastom til hver 6. måned og for pasienter med diffust CNS WHO grad 3 gliom til hver 12. måned. Resultat av MR-undersøkelser skal formidles til pasienten uten ugrunnet opphold.

En bør være spesielt oppmerksom på eventuelle senbivirkninger etter strålebehandling, som redusert synsfunksjon, hypofysesvikt (ved stråledoser over 20–40 Gy til hypofyse), fatigue eller kognitiv svikt (se Seneffekter og senbivirkninger i «Handlingsprogram for hjernesvulst generelt»).

Hvem som skal følge pasienten må vurderes individuelt fra pasient til pasient, avhengig av lokal geografi og lokale/regionale avtaler. Mens noen pasienter, i hvert fall i starten, bør følges av nærmeste onkologiske avdeling, vil andre være best tjent med tett oppfølging av nevrolog og/eller fastlege. Etter hvert vil det for de fleste pasientene være aktuelt å koble inn palliativt team. Ved spørsmål/utfordringer kontaktes onkolog eller nevrokirurg.

Ved mistanke om progresjon og hvor ny tumorrettet behandling fortsatt ansees som aktuelt, skal pasienten på nytt henvises til nærmeste onkologiske, nevrologiske eller nevrokirurgiske avdeling (avhengig av hvilke tiltak man anser som mest aktuelt). Slike pasienter kan med fordel diskuteres på nytt i MDT-møte (når ny MR foreligger).

Pseudoprogresjon

Den multimodale behandlingen av høygradig diffust gliom, inkludert kirurgi, strålebehandling og kjemoterapi, kan medføre forandringer i karveggene i hjernevevet som gir kontrastopptak og ødem, som igjen kan gi bildefunn og kliniske symptomer som likner det som ses ved tumorvekst. Dette kalles pseudoprogresjon, opptrer typisk de første 1–6 måneder etter avsluttet radiokjemoterapi, og sees hos nær en tredjedel av pasientene. Pseudoprogresjon kan imidlertid også sees senere i behandlings- og kontrollforløpet og er vanligst hos pasienter med MGMT hypermetylert glioblastom.

Det vil ofte være vanskelig å sikkert skille mellom reell neoplastisk progresjon og pseudoprogresjon/terapirelaterte forandringer på MR-bilder. Pasienter med pseudoprogresjon er vist å ha lengre overlevelse enn gjennomsnittet i pasientgruppen. Hvis pseudoprogresjon feiltolkes som reell progresjon kan det medføre unødvendig reoperasjon og/eller at kjemoterapi avsluttes for tidlig. MR-perfusjon kan være nyttig for å skille mellom reell progresjon og pseudoprogresjon, men kan ikke gi et sikkert svar. Ofte vil kun observasjon over tid, og eventuelt kortikosteroidbehandling i gradvis nedtrapping, kunne gi en avklaring (Brandsma et al., 2009; Kruser et al., 2013). En skal på denne bakgrunn være varsom med å konkludere kun på bakgrunn av økende kontrastoppladning og ødem innenfor strålebehandlet område ved MR 3 eller 6 mnd etter avsluttet strålebehandling.

Er aminosyre-PET tilgjengelig kan dette også være nyttig som tilleggsundersøkelse for å skille residiv fra stråleinduserte endringer. En PET/RANO-rapport fra 2021 beskriver høyere diagnostisk verdi av aminosyre-PET enn konvensjonell MR for å skille residiv fra stråleinduserte endringer (Galldiks et al., 2021).