I 2002 ble effekten av adjuvant CCNU-basert kjemoterapi ved diffuse høygradige gliomer oppsummert i en metaanalyse av 12 randomiserte studier som til sammen inkluderte 3000 pasienter (Stewart, 2002). Ved tillegg av kjemoterapi økte 1-års overlevelse fra 40 % til 46 %, med 2 mnd økt median overlevelse. Senere har temozolomid tatt over som førstelinjebehandling ved glioblastom og anaplastisk astrocytom. Det vises til eget appendix 1 for oppsummert informasjon.

Glioblastom, IDH villtype, CNS WHO grad 4 og andre CNS WHO grad 4 diffuse gliomer (astrocytom IDH-mutert CNS WHO grad 4, diffust midtlinjegliom H3 K27-alterert CNS WHO grad 4, samt diffust hemisfærisk gliom H3 G34-mutert CNS WHO grad 4)

Det perorale alkylerende stoffet temozolomid (TMZ), som passerer blod-hjerne-barrieren, har erstattet nitrosureabasert kjemoterapi ved primærbehandling av glioblastom. Resultatene fra Stupp-studien (EORTC/NCIC 26981/22981), en stor randomisert studie hvor en ga postoperativ strålebehandling til 60 Gy +/- konkomitant og 6 kurer adjuvant TMZ til pasienter opptil 70 år og med ECOG status 0–2 («Stupp-regimet»), medførte endring av standardbehandling ved glioblastom (Stupp et al., 2005). Studien viste median overlevelse for pasienter i kombinasjonsgruppen (strålebehandling med TMZ konkomitant og adjuvant) på 14.6 mnd mot 12.1 mnd i gruppen med strålebehandling alene. To-års overlevelse var på 26 % mot 10 %, mens 5-års overlevelse for kombinasjonen lå på 10 % mot 2 % ved strålebehandling alene (Stupp et al., 2009). Studien viste samtidig økt grad 3–4 hematologisk toksisitet med TMZ (7 % vs 0 %), men uendret livskvalitet. En metaanalyse bekreftet senere overlevelsesgevinsten ved strategien med konkomitant og adjuvant TMZ til postoperativ strålebehandling (Hart et al., 2013). Denne overlevelsesgevinsten var uavhengig av MGMT-metyleringsstatus (Stupp et al., 2009).

Ulike alternative doseringsregimer med adjuvant TMZ gitt som «dose-dense», for eksempel dag 1–21 av 28 dagers syklus, har ikke vist ytterligere gevinst sammenliknet med adjuvant TMZ gitt som 5-dagers kur hver fjerde uke (Gilbert et al., 2013).

Dagens standard er å gi 6 adjuvante kurer. I USA gis ofte 12 kurer, men per i dag foreligger ingen data fra randomiserte studier som viser gevinst av TMZ utover 6 kurer (Blumenthal et al., 2017; Gramatzki et al., 2017), selv om retrospektive analyser antyder at slik behandling er gjennomførbar (Darlix et al., 2013). For pasienter i spesielle situasjoner, for eksempel med utbredte forandringer med diffus vekst langs hvit substans i flere områder av hjernen og stabile forhold eller gradvis regress av tumorforandringer ved evaluering etter 6 kurer, kan forlenget kjemoterapi til 9 eller 12 kurer vurderes ved god toleranse.

I en post hoc analyse av CATNON-studien ser man at undergruppen som hadde glioblastom etter WHO 2021-klassifiseringen ikke hadde overlevelsesgevinst av temozolomid i tillegg til strålebehandling (HR, 1.19; 95% CI, 0.82-1.71). Dette gjaldt 159 av 751 inkluderte pasienter i CATNON, hvorav 47 fikk strålebehandling alene og 112 fikk kombinasjonsbehandling. I denne gruppen hadde MGMT-metylering prognostisk betydning for overlevelse, men predikerte ikke effekt av behandlingen (Tesileanu et al., 2022). Dette er en post hoc analyse med få inkluderte pasienter og resultatene må tolkes med forsiktighet og har ikke medført endring i behandlingsanbefalinger.

Ved meget utbredt sykdom, som for eksempel ved det man tidligere kalte gliomatosis cerebri eller uttalt meningeal metastasering, bør man gjøre individuelle vurderinger. Man vil da måtte prioritere mellom målvolumets størrelse og total stråledose; jo større volum, jo mindre totaldose. Dersom tumor er veldig utbredt og målvolumet for strålebehandling blir svært stort, kan man vurdere å gi 3–4 kurer TMZ monoterapi etterfulgt av MR for responsevaluering (se avsnitt "Diffust CNS WHO grad 2 gliom"). Ved stabil sykdom eller radiologisk respons bør man kontinuere med ytterligere 6–8 kurer dersom god toleranse.

To randomiserte placebokontrollerte fase-3 studier har undersøkt bruk av det angiogenesehemmende monoklonale anti-VEGF-A antistoffet bevacizumab (Avastin^®) som tillegg til standardbehandling i primærsituasjonen ved glioblastom (Chinot et al., 2014; Gilbert et al., 2014). Bevacizumab gir en pseudorespons ved å lukke blod-hjerne-barrieren slik at kontrastopptaket i svulstene blir borte, men svulstveksten hemmes imidlertid ikke. Begge studiene viste forlenget progresjonsfri overlevelse ved tillegg av bevacizumab (som resultat av den lukkede blod-hjerne-barrieren), men ikke økt totaloverlevelse. Behandling med bevacizumab i kombinasjon med standardbehandling ga noe økt frekvens av potensielt alvorlige komplikasjoner som tromboemboliske hendelser og tarmperforasjon, samt at det i den ene studien ga reduksjon av kognitiv funksjon og lavere livskvalitet (Gilbert et al., 2014). Bruk av bevacizumab i primærsituasjon ved diffuse høygradige gliomer anbefales derfor ikke.

En studie som randomiserte glioblastom-pasienter etter primær radiokjemoterapi mellom adjuvante TMZ-kurer med tillegg av «tumor-treating fields» (TTF) og adjuvante TMZ-kurer alene, viste signifikant forlenget progresjonsfri og total overlevelse (20.5 versus 15.6 mnd) ved tillegg av TTF (Stupp et al., 2015). TTF-intervensjon ble gitt kontinuerlig (minst 18 timer/dag) ved en portabel batteridrevet generator og elektroder på hodet. Virkningsmekanismen ved alternerende elektriske felter er hemming av mitose og dermed redusert proliferasjon av svulstceller. Behandler må være opplært i bruk og sertifisert. Behandlingen er svært dyr og tilbys per i dag etter vurdering i Beslutningsforum ikke i det offentlige helsevesen i Norge.

I 2019 ble det publisert et arbeid basert på en mindre tysk fase 3-studie hvor resultatene tydet på noe bedre overlevelse for pasienter med MGMT-metylert glioblastom dersom man i primærbehandingen legger lomustin til Stupp-protokollen (Herrlinger et al., 2019). Studien var imidlertid for liten til å trekke sikre konklusjoner og har enn så lenge ikke medført praksisendring for behandlingen av norske glioblastompasienter.

Det ble i 2023 publisert en studie som undersøkte effekten av en dendrittcellebasert vaksine ved glioblastom hvor man konkluderte med overlevelsesgevinst sammenlignet med historiske kontroller (Liau et al., 2023). Denne studien har høstet betydelig metodisk kritikk (Preusser et al., 2022). Man har nok dermed ikke vist effekt av dendrittcellebasert vaksine hos pasienter med glioblastom, men man har heller ikke vist at det ikke har effekt. Basert på dette har studien ikke behandlingskonsekvens i Norge.

Ved nydiagnostisert glioblastom er det blitt gjennomført flere større radomiserte kontrollerte studier som har sett på anti-EGFRvIII-terapi med rindopeptimut (Weller et al., 2017), integrininhibisjon med cilengtid (Stupp et al., 2014), og immunterapi i form av nivolumab (Lim et al., 2022; Omuro et al., 2023) uten at overlevelsen har blitt bedre for pasientene. I studien hvor man testet nivolumab for MGMT-negativt glioblastom kom intervensjonsarmen signifikant dårligere ut. Dette viser hvor viktig det er å teste ut ny behandling i kontrollerte kliniske studier.

Praktisk gjennomføring av temozolomidbehandling er beskrevet i appendix 1. Bruk av profylakse mot Pneumocystis jirovecii (Trimetoprim-sulfa tabletter (Bactrim^®)) fra uke 3 etter start til 4 uker etter avsluttet strålebehandling) kan vurderes for pasienter som står på høydose steroider over lenger tid og/eller som har målt lave lymfocytter (Climans et al., 2022a; Climans et al., 2022b).

Med mindre man klinisk har mistanke om sykdomsprogresjon tas første MR-kontroll før tredje eller fjerde adjuvante TMZ-kur. Det er viktig å være oppmerksom på muligheten for pseudoprogresjon (se punkt Kontroller ) som kan forekomme i opptil 12 mnd etter avsluttet strålebehandling (Kruser et al., 2013). I forbindelse med 6. TMZ-kur tas det vanligvis ny MR-kontroll som danner utgangspunkt for sammenlikning ved senere evaluering.

Høygradige diffuse gliomer hos eldre og pasienter i redusert allmenntilstand

Se detaljer om strålebehandling hos eldre og pasienter i redusert almentilstand under strålebehandling (Strålebehandling av diffust høygradig gliom (CNS WHO grad 3 eller 4) hos eldre og pasienter i redusert almentilstand ). Alder og almenntilstand (ECOG-status) er viktige prognostiske faktorer ved høygradige diffuse gliomer, der eldre pasienter og pasienter i redusert ECOG-status har dårligere prognose og redusert toleranse for konvensjonell behandling.

En fase III-studie har vist at eldre pasienter i god allmenntilstand med glioblastom har nytte av konkomitant og opptil 12 kurer adjuvant temozolomid som tillegg til hypofraksjonert strålebehandling (Perry et al., 2017). Nytteverdien var størst hos dem med metylert MGMT-promotor. Dette er å betrakte som standardbehandling for eldre i god almenntilstand. Ved umetylert MGMT-promotor og/eller dårlig allmenntilstand kan man vurdere å utelate TMZ, evt gi færre kurer. Median antall kurer gitt i studien var fem, og som tidligere beskrevet er det ikke funnet evidens for at det å øke antall kurer ved glioblastom fra 6 til 12 har vist bedret overlevelse. For pasienter med MGMT-promotor hypermetylering kan man også vurdere TMZ monoterapi (Malmström et al., 2012).

Astrocytom, IDH-mutert, CNS WHO grad 3

Astrocytomer CNS WHO grad 3 har per definisjon ikke 1p/19q-kodelesjon, har klart dårligere prognose og er mindre sensitive for kjemoterapi enn CNS WHO grad 3 oligodendrogliomer.

I CATNON-studien, en fase III-studie hvor en randomiserte 748 pasienter med anaplastisk diffust gliom uten 1p/19q kodelesjon til enten postoperativ strålebehandling (59.4 Gy i 33 fraksjoner) alene, strålebehandling gitt med konkomitant temozolomid (TMZ), strålebehandling etterfulgt av 12 adjuvante TMZ-kurer, eller strålebehandling med både konkomitant TMZ og 12 adjuvante TMZ-kurer, viste den første interimanalysen etter median oppfølgning på 27 måneder signifikant bedre overlevelse for de to gruppene som hadde fått adjuvant TMZ (van den Bent et al., 2017). 5-års total overlevelse var på 56 % i gruppene med adjuvant TMZ mot 44 % ved strålebehandling alene, og median progresjonsfri overlevelse på 43 måneder med adjuvant TMZ mot 19 måneder ved strålebehandling alene. Resultatene ved å gi konkomitant TMZ er også frigitt og viser noe overraskende at det ikke var nytte av konkomitant TMZ til hele gruppen sett under ett (Berghoff et al., 2019). Den andre interimanalysen kom i 2021 (van den Bent et al., 2021) og bekreftet at konkomitant TMZ ikke hadde effekt på overlevelse, men at adjuvant TMZ bedret overlevelse til 82·3 mnd [95% CI 67·2-116·6] vs 46·9 mnd [37·9-56·9] ved strålebehandling alene (HR 0·64 [95% CI 0·52-0·79], p<0·0001).

Disse data har endret behandlingspraksis slik at det nå anbefales 6–12 måneders adjuvant TMZ ved astrocytom CNS WHO grad 3.

Oligodendrogliom, IDH-mutert og med 1p/19q kodelesjon, CNS WHO grad 3

To randomiserte fase-III studier publisert i 2006 viste økt progresjonsfri overlevelse ved tillegg av adjuvant kjemoterapi etter PCV-regimet (appendix 1 ), sammenliknet med strålebehandling alene (Cairncross et al., 2006; van den Bent et al., 2006). I den ene studien ble det gitt 6 adjuvante PCV-kurer etter strålebehandling (van den Bent et al., 2006), mens det i den andre ble gitt 4 PCV-kurer før strålebehandling (Cairncross et al., 2006). Senere oppdatering av begge studiene har vist at også totaloverlevelse øker ved tillegg av PCV-kurer for pasientene som har svulster med 1p/19q-kodelesjon, altså for alle praktiske formål det som i dag defineres som oligodendrogliomer (Cairncross et al., 2013; van den Bent et al., 2013). På bakgrunn av disse studiene anbefales 6 adjuvante PCV-kurer, med oppstart 4–6 uker etter gjennomført strålebehandling. Et alternativ som benyttes noen steder i Norge er å gi to konkomitante PCV-kurer i henholdsvis første og siste uken av en 6-ukers strålebehandlingsperiode, etterfulgt av 2–4 adjuvante PCV-kurer (appendix 1).

Fase 3-studien CODEL undersøkte overlevelsesforskjeller hos pasienter med grad 3 oligodendrogliom randomisert mellom strålebehandling, strålebehandling + TMZ, eller TMZ alene. En interimanalyse gjort etter at 36 pasienter hadde blitt randomisert og fulgt i median 7.5 år viste at pasienter randomisert til TMZ alene hadde klart dårligere progresjonsfri overlevelse enn de som hadde fått strålebehandling (Jaeckle et al., 2021). På denne bakgrunn ble studien endret til å randomisere mellom strålebehandling fulgt av PCV og strålebehandling med konkomitant og adjuvant TMZ. Hvorvidt en kan oppnå samme effekt med TMZ gitt konkomitant og/eller adjuvant til strålebehandling som man gjør med adjuvante PCV-kurer er foreløpig uklart, dog har det internasjonalt vært flere som velger TMZ som et alternativ til PCV-kurer grunnet enklere gjennomføring og bedre toleranse, tross svak evidens (Weller et al., 2013). Det finnes imidlertid ikke evidens for at man vil oppnå lik overlevelseseffekt ved denne tilnærmingen. En pragmatisk tilnærming vil være at dersom man ikke klarer å gjennomføre mer enn 3–4 PCV-kurer, kan man vurdere å seponere videre adjuvant behandling eller alternativt erstatte manglende behandlingstid med TMZ-kurer (2 PCV-kurer tilsvarer 3 TMZ-kurer).

Oligodendrogliom, IDH-mutert med 1p/19q kodelesjon, CNS WHO grad 2; og astrocytom, IDH-mutert, CNS WHO grad 2

Det har ikke vært gjennomført større randomiserte studier der man ser på overlevelses­gevinst ved strålebehandling (altså strålebehandling vs. ingen strålebehandling) ved diffust CNS WHO grad 2 gliom. En EORTC-studie fant ikke bedre effekt av strålebehandling gitt tidlig sammenlignet med strålebehandling ved progresjon for denne pasientgruppen (van den Bent et al., 2005). Kun én fase III-studie har vist overlevelsesgevinst av adjuvant behandling hos pasienter med diffust CNS WHO grad 2 gliom (Buckner et al., 2016). Denne studien inkluderte 251 pasienter mellom 1998 og 2002 og randomiserte mellom strålebehandling etterfulgt av kjemoterapi (PCV-kurer) mot strålebehandling alene. Studien søkte å inkludere pasienter med antatt dårlig prognose og inklusjonskriteriene var alder >40 år og/eller signifikant restsvulst etter kirurgi (ikke-radiologisk vurdert). Det ble gitt 1.8 Gy x 30 til 54 Gy etterfulgt av kjemoterapi (PCV) i 6 sykluser med 8 ukers intervall. Grunnet toksisitet fulgte kun 56 % av pasientene protokollen for kjemoterapi (median antall kurer 3–4). Den initiale, protokollførte analysen viste ingen effekt på overlevelse, men økt progresjonsfri overlevelse ved tillegg av PCV postirradiært (Shaw et al., 2012). Langtidsdata viste imidlertid betydelig økt overlevelse, 13.3 vs. 7.8 år i favør av gruppen som fikk kombinasjonsbehandling med både stråleterapi og PCV-kurer (Buckner et al., 2016). Man fant overlevelsesforskjell i alle analyserte subgrupper, dog ikke statistisk signifikant hos astrocytompasienter. Det var imidlertid få pasienter med astrocytom i studien (65 totalt), slik at manglende statistisk signifikans nok kan være relatert til manglende statistisk styrke. Fordi studien inkluderte pasienter så langt tilbake som mellom 1998 til 2002 er molekylær klassifikasjon mangelfull. Det er kun 106 av de 251 pasientene der man i ettertid har kunnet hente ut data slik at pasientene kunne deles inn i WHO-definerte molekylære subgrupper (Bell et al., 2020). Denne subgruppeanalysen viser at PCV gitt etter strålebehandling bedrer overlevelse både i svulstgruppen med IDH-mutasjon og 1p/19q kodelesjon (HR 0.21, p=0,029), og i svulstgruppen med IDH-mutasjon uten 1p/19q kodelesjon (HR 0.38, p=0,013). I gruppen uten IDH-mutasjon (kun 26 stk), var det ingen gevinst med tillegg av PCV.

Selv om dette disse analysene er gjort i et lite utvalg av pasientene, støtter det vurderingene om å anbefale PCV-behandling hos IDH-muterte CNS WHO grad 2 gliomer, uavhengig av 1p/19q-status, det vil si både astrocytomer og oligodendrogliomer. Inklusjonskriteriene var alder over 40 år uavhengig av resttumor, og kirurgisk bedømt (altså ikke MR-messig bedømt) signifikant resttumor hos pasienter under 40 år. Subtotal reseksjon som utvalgskriterium kan problematiseres siden MR-data ikke er publisert for den aktuelle studien. Kun 28 av 251 inkluderte pasienter er angitt å ha gjennomgått komplett kirurgisk reseksjon. Det er velkjent at korrelasjon mellom radiologisk og kirurgisk bedømt resttumor er dårlig og signifikant resttumor bedømt kirurgisk innebærer nok ofte en nokså stor radiologisk tumorrest. Det ble dessverre ikke utført analyser av hvorvidt resttumorstørrelse etter kirurgi hadde betydning for overlevelsesgevinsten ved strålebehandling og PCV. I tillegg er den prognostiske betydningen av alder mer utydelig for diffust CNS WHO grad 2 gliom etter WHO 2021-klassifikasjonen. Til tross for dette var overlevelsesgevinsten ved strålebehandling og PCV stor og dette gir utvilsomt grunn til å overveie tidlig strålebehandling med adjuvant PCV hos mange pasienter med diffust CNS WHO grad 2 gliom. Hvorvidt dette skal tilbys alle pasienter med lavgradig diffust gliom, bare de pasientene som følger inklusjonskriteriene i studien, eller hos de som på bakgrunn av andre prognostiske skåringssystemer vurderes å ha dårligst prognose, er fremdeles usikkert. Hovedgrunnene til usikkerhet rundt dette er bekymring knyttet til langtidstoksisitet ved strålebehandling (Habets et al., 2014), i tillegg til at strålebehandling gjør at resultatene ved senere reoperasjoner kan bli dårligere. Enn så lenge er indikasjonen uklar for når adjuvant behandling av diffuse CNS WHO grad 2 gliomer skal gis og det er noe regionale behandlingsforskjeller (Munkvold et al., 2021). Pasientene bør involveres i vurderingene slik at behandlingsbeslutninger må tas på grunnlag av velinformert samtykke.

Hvilke seleksjonskriterier man skal bruke for strålebehandling + PCV er utfordrende da det ikke er full enighet om hvordan man skal definere høyrisikopasienter. Svulststørrelse, reseksjonsgrad og vevsdiagnose (astrocytom vs. oligodendrogliom) er imidlertid de sterkeste prognostiske faktorene og må tas med i betraktningen, i tillegg til reoperabilitet. Generelt er pasienter som ikke er kandidater for primær kirurgisk reseksjon og der det er tydelige kliniske/radiologiske tegn til rask tumorprogresjon og/eller opphopning av flere negative prognostiske faktorer, klare kandidater for strålebehandling etterfulgt av kjemoterapi i form av PCV. Pasienter med større tumorrester etter kirurgi som neppe er aktuelle for fremtidige reoperasjoner er også klare kandidater for strålebehandling og PCV.

Pasienter med gliomatosis cerebri (radiologisk begrep) og diffus CNS WHO grad 2 histologi bør tilbys adjuvant tumorrettet behandling etter diagnostisk biopsi. Noen få pasienter med betydelig respons på adjuvant behandling kan da bli aktuelle for kirurgi eller rekirurgi senere (Blonski et al., 2013). For noen av disse pasientene bør man av toksisitets­grunner vurdere kjemoterapi alene, spesielt for dem der det på grunn av tumor­størrelse og –utbredelse blir store strålevolumer. Anbefalt kurskjema for PCV og eventuelt temozolomid finnes i appendix 1.

Medikamentell behandling uten strålebehandling

Diffust CNS WHO grad 2 gliom

Noen fase II-studier med temozolomid viste lovende resultater (Kesari et al., 2009; Pace et al., 2003; Quinn et al., 2003), og det ble beskrevet objektive responsrater på 20–60 %. EORTC 22033/26033-studien sammenlignet postoperativ strålebehandling alene mot temozolomid alene (Baumert et al., 2016). Man inkluderte det man på bakgrunn av minst ett av følgende kriterier definerte som høyrisikopasienter: alder over 40 år, progressiv sykdom, tumorstørrelse over 5 cm, tumor som krysset midtlinjen og/eller nevrologiske utfall. Hensikten med denne tilnærmingen var å utsette strålebehandling så lenge som mulig for å unngå langtidstoksisitet. Studien fant ingen signifikant forskjell i median progresjonsfri over­levelse for de to gruppene; 46 måneder for stråleterapi og 39 måneder for kjemoterapi, p = 0.22 (Baumert et al., 2016). For pasienter som hadde IDH-mutasjon og var 1p/19q-negative, det vil si diffuse astrocytomer CNS WHO grad 2, var progresjonsfri overlevelse lenger ved strålebehandling enn temozolomid (55 vs. 36 mnd). Totalt sett var progresjonsfri overlevelse i begge armer klart dårligere enn det som er rapportert for strålebehandling etterfulgt av PCV. Merk at det også i denne studien er progresjonsfri overlevelse som er rapportert og man må avvente modning av data før totaloverlevelse kan vurderes. Pasienter i stråleterapiarmen fikk 1.8 Gy x 28, mens pasienter i kjemoterapiarmen fikk såkalt dosedens temozolomid (75 mg TMZ/m² kroppsoverflate en gang daglig dag 1–21 i en 28-dagers syklus) i opptil 12 kurer. 75 % av pasientene gjennomførte 12 kurer. Denne måten å administrere temozolomid på var vanligere for ca. 10-15 år siden, men den viste seg å ikke gi bedre resultater enn standardkurer med temozolomid gitt 5 av 28 dager i hver syklus (Gilbert et al., 2013). Det var lite alvorlig behandlingsrelatert toksisitet i begge armer og det var ingen forskjell i helserelatert livskvalitet (Baumert et al., 2016). Oppfølgings­tiden var imidlertid kort (median 48 måneder) og resultatene kan derfor endre seg med lengre oppfølgingstid. Anbefalt kurskjema for temozolomid finnes i appendix 1 .

Siden man vet at tidlig strålebehandling alene ikke gir sikker overlevelsesgevinst (van den Bent et al., 2005), bør førstevalg av kjemoterapi foreløpig være PCV. Ved dårlig toleranse for PCV bør temozolomid vurderes som erstatningsterapi. Det er også rimelig å gi temozolomid ved progresjon under behandling med PCV.

Dersom tumor er veldig utbredt og målvolumet for strålebehandling blir svært stort (det man tidligere kalte gliomatosis cerebri), kan man vurdere å gi 3–4 kurer TMZ monoterapi etterfulgt av MR for responsevaluering (se avsnitt "Glioblastom, IDH villtype, CNS WHO grad 4 og andre CNS WHO grad 4 diffuse gliomer (astrocytom IDH-mutert CNS WHO grad 4, diffust midtlinjegliom H3 K27-alterert CNS WHO grad 4, samt diffust hemisfærisk gliom H3 G34-mutert CNS WHO grad 4)"). Ved stabil sykdom eller radiologisk respons bør man kontinuere med ytterligere 6–8 kurer dersom god toleranse. Alternativt kan man bruke PCV; starte med 2 kurer og ved respons gi ytterligere 2-4.

En nylig publisert industridrevet fase III-studie randomiserte pasienter med IDH1- eller IDH2-mutert CNS WHO grad 2 diffust gliom mellom vorasidenib og placebo (Mellinghoff et al., 2023). Inklusjonskriteriet var pasienter primæroperert med resttumor eller residivoperert, men som ikke hadde mottatt annen tumorrettet behandling. Vorasidenib ga få radologiske responser (10,7%), men økte progresjonsfri overlevelse (median 11,1 måneder vs. 27,7 måneder) og toksisiteten var lav. Effekten på progresjonsfri overlevelse var imidlertid klart dårligere enn for strålebehandling og PCV, som for mange vil være alternativet i denne sykdomsfasen. Det er enda ikke vist effekt av vorasidenib på overlevelse eller malignfri overlevelse og grunnet planlagt cross-over vil data på dette neppe komme med det første. Hvilken plass vorasidenib får i behandling av norske pasienter med diffust IDH-mutert CNS WHO grad 2 gliom er enda usikkert, men behandlingen kan potensielt bidra til å usette behovet for annen og mer toksisk adjuvant behandling. Prosessen med FDA-godkjenning er iverksatt og EMA vil nok følge etter. Prisen er forventet å bli høy, noe som potensielt kan påvirke behandlingsindikasjonen i Norge.

Diffust CNS WHO grad 3-4 gliom

Det samme som er beskrevet i avsnitt "Diffust CNS WHO grad 2 gliom" om utbredt lavgradig tumor og kjemoterapi uten strålebehandling gjelder for diffuse grad 3-4 gliomer også. Spesielt gjelder det for utbredte glioblastomer hos eldre og/eller pasienter i redusert allmenntilstand hvor tumor har metylert MGMT promotor ( Strålebehandling av glioblastom IDH villtype CNS WHO grad 4 og andre CNS WHO grad 4 diffuse gliomer (astrocytom IDH-mutert CNS WHO grad 4, diffust midtlinjegliom H3 K27M-mutert CNS WHO grad 4, samt diffust hemisfærisk gliom H3 G34-mutert CNS WHO grad 4)).