De fleste pasienter i en palliativ situasjon ønsker å tilbringe mest mulig tid i hjemmet. Samtidig har de fleste behov for sykehusbehandling i perioder, og i økende grad gis også palliativ behandling og pleie i sykehjem. Pasientene flytter altså mellom ulike organisatoriske enheter, samtidig som de har behov for tett oppfølging. Ansvarsfordeling og -avklaring blir dermed spesielt viktig.

Begrepet ansvarlig lege beskriver en aktiv rolle knyttet til behandling og oppfølging av pasienten, der også det juridiske aspektet ivaretas.

Fastlegen (11)

• Er pasientens ansvarlige lege som har det overordnede, koordinerende ansvar for omsorg og behandling
• Har et listeansvar som "dekker alle allmennlegeoppgaver innen somatikk, psykisk helse og rus for innbyggerne på listen dersom ikke annet er presisert i lov eller forskrift" (Fastlegeforskriften)
• Er ansvarlig for den medisinske behandlingen av pasienten i hjemmet. Fastlegen skal gi tilbud om hjemmebesøk til egne pasienter som på grunn av sin helsetilstand eller funksjonsevne ikke er i stand til å møte til konsultasjon på legekontoret, eller når dette anses nødvendig for å sikre pasienten forsvarlig helsehjelp
• Skal samarbeide med ressurssykepleier, hjemmesykepleien og sykehjem (pleie- og omsorgstjenestene)
• Bør ut fra sin rolle som fastlege ta ledelsen ved aktivt å initiere, prioritere, koordinere og følge opp nødvendig diagnostikk og behandling i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Dette innebærer også å trekke inn andre faggrupper eller ressurser (som kommunefysioterapeut, lokal prest, sosionom, kreftkoordinator osv.) når dette er nødvendig for å sikre en helhetlig tilnærming til pasientens problemer og behov.

Ordningen med pasientansvarlig lege i sykehus ble fjernet fra lov og forskrifter i 2011. Ved lovendringene som er kommet i forbindelse med samhandlingsreformen (9), er en ny bestemmelse om koordinator i spesialisthelsetjenesten kommet inn (12).

Koordinator i spesialisthelsetjenesten

• Skal oppnevnes for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester i spesialisthelsetjenesten
• Skal tilbys uavhengig av om pasienten ønsker individuell plan
• Skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient
• Skal sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere
• Skal sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan
• Bør være lege, men annet helsepersonell kan være koordinator når det anses hensiktsmessig og forsvarlig

Behandlingsansvarlig lege

• Er enhver lege som igangsetter, endrer eller avslutter et behandlingsregime
• Har ansvar for sin forordning
• Bør gjøre endringene i samarbeid med pasientens fastlege eller koordinator, så sant det er mulig

Lege på palliativt senter

• har vanligvis konsulentfunksjon overfor fastlege, sykehjemslege eller behandlingsansvarlig lege i sykehus
• kan overta behandlingsansvaret og har da ansvar for en definert ordinasjon i den definerte tidsperioden denne gjennomføres, f.eks. ”all smertebehandling i perioden fra da til da”. Dette kan være hensiktsmessig for å sikre god kvalitet på et igangsatt regime. Denne type temporært behandlingsansvar må avtales med behandlingsansvarlig lege i hjemmet (fastlegen) eller på institusjon, med klar fordeling av ansvar
• har som hovedregel behandlingsansvar for pasienter innlagt på palliativ enhet.
  For å sikre kontinuiteten er det viktig å ha nært samarbeid med behandlingsansvarlig lege og koordinator ved pasientens moderavdeling.

De to første punktene over vil også gjelde lege ved smerteklinikk.

Lege i sykehjem, sykestue og distriktsmedisinsk senter

• Vil ha behandlingsansvar for pasienter innlagt på institusjonen
• Skal ha nært samarbeid med pasientens fastlege og behandlingsansvarlig lege på sykehus

Lege ved palliativ enhet i sykehjem, sykestue eller distriktsmedisinsk senter vil på tilsvarende måte ha behandlingsansvar for pasienter innlagt på den palliative enheten.

Ressurssykepleier

• Skal ha en definert myndighet til å ivareta fagutvikling og vedlikeholde prosedyrer og retningslinjer innenfor palliativ sykepleie, inklusive å arbeide for at rutiner for samhandling og samarbeid fungerer i henhold til avtaler

Ressurssykepleier i hjemmesykepleien og i sykehjem

• Vil sammen med fastlegen/sykehjemslegen ofte være bindeledd mot palliativt senter eller andre avdelinger i spesialisthelsetjenesten og skal bidra til at kontinuiteten i pleie- og omsorgstilbudet ivaretas
• Skal bistå med råd og veiledning til det øvrige personalet

Ressurssykepleier i hjemmesykepleien vil ofte ha rollen som koordinator for individuell plan, kfr. avsnittet Dokumentasjon og kommunikasjon mellom aktørene

Sykepleier

• Kan i utstrakt grad ha myndighet til å
  • Gjennomføre praktiske prosedyrer
  • Følge opp definerte behandlingsregimer, f.eks. invasiv smertebehandling
    Ansvarlig lege skal definere doseringsrammene for medikamentelle ordinasjoner.
• Skal være sertifisert til å håndtere slike prosedyrer

Øvrige yrkesgrupper på palliativt senter

• Vil også i de fleste tilfeller ha en konsulentfunksjon i forhold til pasientansvarlig lege og annet personell som deltar i behandlingen av pasienten i eller utenfor sykehus
• Kan ha temporært behandlings-/oppfølgingsansvar for pasienter henvist til teamet, jf. over
• Har et særlig ansvar for å gi råd og veiledning til egen yrkesgruppe
• Vil være en del av det ansvarlige behandlingsteamet for pasienter innlagt på palliativ enhet

Systemansvar

Systemansvaret ligger hos linjelederne på de ulike organisasjonsnivåene. Dette innebærer et totalt resultatansvar, som inkluderer ansvaret for organisering, samarbeid, drift og økonomi, i tillegg til oppfølging av en definert faglig standard.

Det regionale helseforetaket har ansvar for etablering, oppfølging og kvalitetssikring av kompetansesenteret og kompetansenettverket på regionalt nivå som beskrevet ovenfor. Dette skjer bl.a. gjennom prioritering av økonomiske rammetilskudd, legehjemler og oppfølging av kvalitetsindikatorer.