Aktuelt dersom ovennevnte undersøkelser (spesielt ved HL) etterlater tvil om sykdomsstatus i abdomen, og der en avklaring av dette vil få vesentlige terapeutiske konsekvenser. Eksplorativ laparatomi, eventuelt laparaskopi er også aktuelt der sikker diagnose ikke kan stilles på annen måte, eksempelvis ved ultralydveiledet biopsi.

Trucutbiopsier kan være utilstrekkelig til å stille diagnoser som Hodgkin lymfom og til å gradere follikulære lymfomer, inkludert en avklaring om et follikulært lymfom har transformert til et diffust storcellet B-cellelymfom.

Ved henvisning til kirurgisk avdeling spesifiseres hva som ønskes utført (eks splenektomi, biopsi av organ, glandler, merking av resesert vev med klips før strålebehandling osv) og på hvilken måte materialet skal sendes til histologisk u.s.

Dette utføres ved lymfoblastisk lymfom og Burkitt lymfom uansett stadium, ved andre aggressive NHL som etter nasjonale retningslinjer bør få CNS-profylakse (se eget avsnitt), ved klinisk mistanke om CNS affeksjon og ved primære CNS lymfomer. Prosedyren bør ikke utføres før behandlingsstart ved aggressive NHL med leukemisering grunnet fare for kontaminasjon av tumorceller til CNS. Undersøkelser som bør gjøres er kvantitering av glukose og protein, celletall og cytologi. Flowcytometri og ev PCR viser seg å være den beste metoden for å påvise selv små klonale populasjoner av maligne celler i spinalvæsken og kan anbefales utført der det ligger til rette for dette, selv ved normalt celletall. Man anbefaler bruk av konserveringmiddel (eks Transfix^®) der det vil ta flere timer før prøven kan analyseres (kan ikke brukes for cytologisk undersøkelse).

Dette vurderes utført ved affeksjon av Waldeyers ring og ved primær ekstranodal sykdom med sikker eller mistenkt affeksjon av gastro-intestinaltraktus. Endoskopi bør i tillegg vurderes utført ved mantelcellelymfomer og marginalsonelymfomer avhengig av klinikk.

Vurderes utført ved HL og NHL med affeksjon av lymfeknuter på hals og ØNH-området for øvrig og ved lymfomer som er lokalisert til gastrointestinal (GI)-traktus.

Pasienter som skal strålebehandles mot munnhule eller gjennomgå kjemoterapi som forventes å kunne gi alvorlig benmargssuppresjon bør undersøkes av tannlege med tanke på sanering av infeksjonsfoci. Pasientene skal samtidig instrueres og gis råd vedrørende tannhygiene.

Pasienter som skal gjennomgå belastende kjemoterapi og/eller strålebehandling, bør få undersøkt funksjonen til organer som er utsatt før behandlingsstart. Aktuelle problemstillinger der funksjonsundersøkelser er aktuelt er spirometri før full ABVD eller BEACOPP kjemoterapi (bleomycin er lungetoksisk i høye doser), hjertefunksjonsundersøkelse (MUGA scintigrafi eller ecco-dopler u.s.) hos eldre pasienter før CHOP kjemoterapi (doksorubicin er hjertetoksisk i høye doser) og renografi med glomerulær filtrasjonsrate før strålebehandling mot retroperitoneum der deler av nyrene kommer med i strålefeltet.

Menn som skal ha kjemoterapi eller strålebehandling under diafragma, må informeres om mulighetene for sædbanking. Dersom det er aktuelt, bestilles time på Kvinneklinikken, OUS eller St. Olavs Hospital. Lagret sæd blir automatisk destruert når pasienten fyller 55 år eller ved dødsfall.

Ovarialfunksjon og fertilitet hos kvinner med lymfom kan allerede være redusert på diagnosetidspunktet(Lekovich et al., 2016). Risiko for ovarialinsuffisiens er for øvrig avhengig av pasientens alder i tillegg til forventet behandling. Alder og type kjemoterapi er viktigste vurderingskriterium i forhold til risiko for fertilitetstap og mulig gevinst av fertilitetsbevarende behandling. Ovarial/fertilitetsbevarende tiltak hos kvinner <40 år bør alltid vurderes dersom behandlingsintensjon er kurativ eller ved lavgradig maligne lymfomer med forventet langt behandlingsfritt intervall.

*40-60 % risiko(Anderson et al., 2018; Behringer et al., 2013; Behringer et al., 2010; Carter et al., 2006; Lambertini et al., 2020; Meissner et al., 2014; Meissner et al., 2015; Schüring et al., 2018)

Behandlingsregimer der eksisterende kunnskap omkring gonadotoksisitet er mangelfull:

• Bendamustin; i egenskap av alkylerende cytostatika kan gonadotoksisitet forventes.
• Blokk kurer ad modum GMALL-02 protokollen. Dette er en mindre aktuell problemstilling da behandlingsstart ikke kan utsettes og ovarialvev ikke kan transplanteres pga risiko for kontaminasjon av maligne celler. For disse kvinnene kan GnRH vurderes.

Oophoropexi

Ved strålebehandling mot bekkenregionen vurderes kirurgi der ovariene plasseres utenfor strålefeltet (oophoropexi).

Uttak og nedfrysing av ovarialvev med tanke på senere assistert befruktning

I samhandling mellom pasient, fertilitetslege og onkolog kan nedenfor stående fertilitetsbevarende tiltak vurderes. Metodene 1) og 2) forutsetter utsettelse av behandlingsstart med 2 – 3 uker, mens 3) kan utføres i løpet av kort tid(Lambertini et al., 2020; Oktay et al., 2018). Ved aggressiv lymfekreftsykdom må forsinkelse av terapi og morbiditet ved prosedyren veies mot forventet fremtidig nytte.

1. Nedfrysing av ubefruktede oocytter (egg): Kvinnen får gonadotropinstimulering for å øke antall modne egg som høstes ved transvaginal ultralydveiledet punksjon og lagres.
2. Nedfrysing av befruktede agg (embryo): Stimulering og høsting som ved 1), befruktning utenfor kroppen og langtidslagring av embryo.
   • Nedfrysing av ubefruktede egg og embryo kan utføres ved fertilitetsklinikker, og fødselsrate er henholdsvis mellom 30 og 40 %. Fødselsrate avhenger av antall lagrede oocytter og alder </> 35 år(Lambertini et al., 2020).
3. Nedfrysing av ovarialvev: Prosedyren innebærer unilateral ooforektomi, nedfrysing og langtidslagring av eggstokkvev. Ved behov tines og transplanteres eggstokkvevet i gjenværende eggstokk, hud eller fritt i bukhulen for senere hormonstimulering og assistert befruktning. Veiledende aldersgrensen ved uttak er 35 år.
   • Risikoen for kontami­ne­ring av vev med lymfomceller kan være tilstede ved Burkitt lymfom og ved leukemisering. Prosedyren er derfor uaktuell ved disse tilstandene. Risikoen ansees som liten ved Hodgkin lymfom og begrensede stadier av andre lymfomer (Bastings et al., 2013).
   • Unilateral ooforektomi kan redusere spontan fertilitet(Wilkosz, Greggains, Tanbo, & Fedorcsak, 2014), og nedfrysing av eggstokkvev anbefales kun ved betydelig risiko for kjemoterapi-indusert infertilitet (> 50 %)(Nasjonal behandlingstjeneste for fertilitetsbevarende behandling med autologt ovarialvev. ).
   • Suksessrate etter tilbakesetting av eggstokkvev er ~40 %(Lambertini et al., 2020). Det er født >180 barn på verdensbasis ved bruk av denne metoden per 2020 (Lambertini et al., 2020), også flere i Norge. Behandlingen utføres ved Reproduksjonsmedisinsk seksjon, OUS(Nasjonal behandlingstjeneste for fertilitetsbevarende behandling med autologt ovarialvev. ).

Regelverk: Tilgang til nedfrysing av egg, embryo eller eggstokkvev reguleres i bioteknologiloven. Nedfryste befruktede egg skal oppbevares til kvinnen er fylt 46 år, evt kortere ut fra virksomhetens ressurs- og nyttehensyn. Ubefruktede egg og eggstokkvev kan oppbevares så lenge det er behov for det, og det anses som medisinsk forsvarlig, i praksis til kvinnen er 45 år gammel. Lagrede egg, embryo og eggstokkvev kan kun settes tilbake til kvinnen som har avgitt vev. Ved pasientens død skal materialet destrueres. Dette følger av bioteknologiloven § 2-16.

Medikamentell ovarieproteksjon med GnRH agonist

GnRH agonist skal ikke velges fremfor dokumentert fertilitetsbevarende tiltak da dokumentasjon blant lymfompasienter er begrenset og motstridende (Behringer et al., 2012; Behringer et al., 2010; Demeestere et al., 2016; Oktay et al., 2018). I tilfeller der cryopreservasjon av egg, embryo eller eggstokkvev ikke er aktuelt kan GnRH agonist vurderes (Lambertini et al., 2020). Kontinuerlig behandling med GnRH agonistersupprimerer eggstokkens funksjon og kan muligens forebygge tap av ovarialreserve. Behandlingen bør starte 1–2 uker før oppstart av kjemoterapi og gis slik at effekten varer 1-2 uker etter siste kur. Anbefalt regime er goserelin 3,6 mg hver 4. uke. Oppstart med GnRH agonist må avventes hvis pasienten skal til nedfrysing av egg eller eggstokkvev.