Spondylodiskitt, streptokokker
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder ved ukomplisert spondylodiskitt med streptokokker. Se empirisk regime for informasjon om adekvat prøvetaking.
Ved kompliserende faktorer individualiseres behandlingen i samråd med ortoped og infeksjonsmedisiner. Se "Praktisk" for omtale av kompliserende faktorer.
Spondylodiskitt i tilslutning til implantater er omtalt i egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
- Benzylpenicillin iv 3 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved penicillinreaksjon, ikke straksallergi
- Cefuroksim iv 1.5 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Cefuroksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefuroksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefuroksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefuroksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefuroksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin
- Klindamycin iv 600 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Overgang til oral behandling
Standard
- Amoksicillin oral 1 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin
- Klindamycin oral 300 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Intravenøs behandling anbefales i 2 uker før overgang til oral behandling. Se drøfting under "Begrunnelse".
- Total behandlingslengde på 6 uker gjelder ved ukomplisert spondylodiskitt.
- Kompliserende faktorer tilsier enten lengre behandling eller andre antibiotikaregimer enn anbefalt. Behandlingen individualiseres i samråd med ortoped og infeksjonsmedisiner.
Følgende ansees som kompliserende faktorer:- Større udrenerte abscesser
- Utbredt bendestruksjon
- Ryggimplantat eller beintransplantat
- Immunsupprimert pasient
- Repetert billeddiagnostikk er kun indisert ved mistanke om terapisvikt, eksempelvis ved økende ryggsmerter/nevrologiske utfall eller ved manglende fall i CRP/SR etter 3-4 uker.
- Samtidig endokarditt ved vekst av alfa-hemolytiske streptokokker i blodkulturer er ikke uvanlig. Kontakt spesialist i infeksjonsmedisin.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Berbari et al., 2015; Knudsen et al., 2018; Osteomyelitis, 2018; Peel, 2021; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018)
Antibiotikavalg
- For å sikre tilstrekkelig konsentrasjoner i benvev gis benzylpenicillin i høye doser ved infeksjoner i ben. Dosering og doseringsintervall varierer noe mellom de ulike retningslinjene. Amoksicillin har bedre absorpsjon og lavere proteinbinding enn fenoksymetylpenicillin og er derfor valgt som oral behandling.
- I internasjonale guidelines angis ofte ikke perorale alternativ og hele behandlingen anbefales gjennomført med intravenøs antibiotika (Berbari et al., 2015; Peel, 2021).
- Vår anbefaling følger svenske retningslinjer for antibiotikavalg og dosering ved intravenøs og oral behandling (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Overgang til oral behandling
- Tidspunkt for overgang til oral behandling er dårlig definert i sentrale retningslinjer. I svenske retningslinjer anbefales intravenøs behandling i 1-4 uker til klinisk bedring og bedrede inflammasjonsparametre (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant spondylodiskitt. Perorale penicilliner ble imidlertid kun brukt hos ca. 15% av pasientene (Li et al., 2019).
- Sammen med lave MIC-verdier for de aller fleste streptokokker og høy dosering av amoxicillin anser vi at 2 uker intravenøs behandling før overgang til peroralt regime er tilstrekkelig ved ukomplisert spondylodiskitt med god klinisk og biokjemisk respons.
Behandlingsvarighet
- Spondylodiskitt har historisk blitt behandlet med lange antibiotikakurer og behandlingslengder i opptil 12 uker er fremdeles rådende i enkelte retningslinjer (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). De fleste guidelines anbefaler imidlertid nå kortere kurer på 6 – 8 uker ved ukomplisert spondylodiskitt (Berbari et al., 2015; Osteomyelitis, 2018; Peel, 2021). Til grunn for dette ligger bla. en fransk studie som viste at 6 uker var like godt som 12 uker ved spondylodiskitt (Bernard et al., 2015).
- Vi anbefaler derfor antibiotika i totalt 6 uker for spondylodiskitt forutsatt at det ikke foreligger kompliserende faktorer som udrenerte abscesser, utbredt bendestruksjon eller implantater.
Annet
- Spondylodiskitt er som regel en akutt hematogen infeksjon. Ved vekst av alfa-hemolytiske streptokokker eller enterokokker i blodkultur foreligger samtidig endokarditt hos 26-45% av pasientene (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Referanser
