Akutt cystitt hos menn, gravide og kvinner med kompliserende forhold
Anbefaling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Ved akutt cystitt hos menn, gravide og kvinner med kompliserende forhold som gir økt risiko for alvorlig forløp av urinveisinfeksjon (se «Praktisk») bør pasienten tilbys antibiotikabehandling.
Ved feber og mistanke om prostatitt hos menn: behandles som prostatitt, se egen anbefaling.
Urinprøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotisk behandling. Behandlingen justeres mot resistensfunn.
Antibiotikabehandling
Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved graviditet: 7 døgn.
Hos gravide gjelder egne forsiktighetsregler, se Spesielle hensyn.
Standardbehandling - Alternativ med nitrofurantoin
- Nitrofurantoin oral 50 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Nitrofurantoin
Kan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Nitrofurantoin
Andrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Nedsatt nyrefunksjon
Nitrofurantoin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Standardbehandling - Alternativ med pivmecillinam
- Pivmecillinam oral 200 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Pivmecillinam
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Pivmecillinam
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Iatrogen karnitinmangel
Pivmecillinam
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Nedsatt nyrefunksjon
Pivmecillinam
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Pivmecillinam
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Pivmecillinam
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Alternativ med trimetoprim
- Trimetoprim oral 160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Behandlingsalternativer
Ved resistens mot førstevalg og følsomhet for ampicillin
- Amoksicillin oral 250 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved resistens mot førstevalg og ampicillin, og følsomhet for ciprofloksacin
- Ciprofloksacin oral 250 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved funn av ESBL-produserende bakterier sensitiv for mecillinam på dyrkningsprøve med resistensbestemmelse
- Pivmecillinam oral 400 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Pivmecillinam
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Pivmecillinam
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Iatrogen karnitinmangel
Pivmecillinam
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Nedsatt nyrefunksjon
Pivmecillinam
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Pivmecillinam
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Pivmecillinam
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Annen behandling
Egenbehandling
- Rikelig væskeinntak, late vannet ved behov, tilstrebe full tømming av urinblæren ved vannlating.
- Smertelindrende behandling med paracet eller ibuprofen.
Forebyggende tiltak
- Lokal østrogenbehandling kan ha en forebyggende effekt hos eldre kvinner.
- Metenaminhippurat
- kan forsøkes ved hyppig residiverende infeksjoner der øvrige forebyggende tiltak ikke har effekt
- kan ha en viss effekt i forebyggingen av residiverende cystitt hos pasienter uten nyre/urinveisanomalier eller nevropatisk blære
- ikke virksomt ved permanent kateter
- vurder indikasjon før behandlingsforsøk; seponer dersom ikke dokumentert færre infeksjoner etter oppstart.
- Antibiotikaprofylakse
- kun aktuelt i sjeldne tilfeller ved manglende effekt av annen forebyggende behandling
- fordeler ved antibiotikaprofylakse må vurderes nøye i forhold til risiko for bivirkninger og seleksjon av resistente mikrober
- velg andre midler enn de som brukes til behandling.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Definisjoner
- Akutt cystitt er en overflatisk bakteriell infeksjon av urinblærens og uretras slimhinner.
- Akutt cystitt hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne i fertil alder har ofte blitt omtalt som ukomplisert cystitt.
-
- Akutt cystitt hos alle andre har ofte blitt betegnet som komplisert cystitt. Betegnelsen er misvisende, ettersom akutt cystitt ofte har et ukomplisert forløp også hos barn, menn og eldre med mindre det foreligger kompliserende forhold.
-
- Hos kvinner som har kompliserende forhold i form av enten anomalier i urinveiene eller komorbiditet som gjør at man kan forvente et mer langtrukket sykdomsforløp eller utvikling til mer alvorlig tilstand anbefales lengre behandling (5 dager) enn hos øvrige kvinner.
- Residiverende cystitt er tre eller flere cystitter i løpet av ett år. Residiverende cystitt kan betraktes som hyppige enkeltstående cystitter forutsatt ukomplisert forløp ved disse.
- ICPC-2: U71.
Symptomer og funn
- Smerter ved vannlating.
- Hyppig vannlating.
- Økt vannlatingstrang.
- Eventuelt smerter over symfysen, lavt i ryggen eller diffust i underlivet.
- Makroskopisk hematuri er ikke uvanlig, og korrelerer ikke med sykdommens alvorsgrad.
- Pasientfaktorer som kan øke risiko for alvorlig forløp av urinveisinfeksjon:
- Immunsuppresjon.
- Nyre-/urinveisanomalier.
- Alvorlig komorbiditet.
Supplerende undersøkelser
Urinstrimmelanalyse
- Kan ikke skille mellom cystitt og asymptomatisk bakteriuri, som er vanlig hos eldre.
- Tas av midtstrømsurin eller ren/steril engangskateterisering.
- Ved bakteriuri eller akutt cystitt viser urinstrimmel leukocytturi og eventuelt nitritt, ofte også proteinuri og hematuri.
- Positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, men er lite sensitiv og utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning.
Bakteriologisk undersøkelse av urin - dyrkning og resistensbestemmelse
- Tas før oppstart av antibiotika ved cystitt hos menn, gravide og kvinner med kompliserende forhold, samt ved terapisvikt eller residiv.
- For best sensitivitet tas minst 4 timer etter sist vannlatning.
- Midtstrømsprøve ved fri urinstrøm gir minst bakteriell forurensning.
- Menn holder forhuden tilbake ved prøvetakning; kvinner holder labia fra hverandre.
- Kan også tas ved ren/steril engangskateterisering.
- Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen, kan midler som ved resistensbestemmelse viser I (intermediær) likevel brukes ved behandling av nedre UVI.
Mikroskopi av urin er ikke nødvendig med mindre man mistenker pyelonefritt (se egen anbefaling).
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Oppfordre til fornyet legekontakt ved vedvarende symptomer i mer enn to dager etter behandlingsstart.
- Vurder videre utredning av mulige kompliserende forhold i nyre/urinveier eller kompliserende sykdommer som diabetes eller nyresvikt.
- Nyrefunksjonen hos eldre er redusert, og dette kan ha innvirkning på valg og dosering av antibiotika.
Ved residiverende cystitt
- Behandles som enkeltstående infeksjoner. Vurder forebyggende tiltak.
Ved E. coli ESBL- påvist i urin
- Bærerskap av E. coli ESBL må påregnes i tarm på ubestemt tid.
- Forsøk på sanering er ikke aktuelt.
Kontroll av urinprøve
- Rutinemessig kontrollprøve er ikke nødvendig.
- Ny dyrkningsprøve tas ved terapisvikt eller residiv.
- Vurder kontroll av urinstrimmelanalyse etter symptomfrihet dersom pasienten hadde tydelig utslag på blod i urin eller makroskopisk hematuri. Vedvarende hematuri kan være tegn på underliggende sykdom i urinveiene.
Differensialdiagnoser
- Klamydiauretritt (se egen anbefaling)
- Genital herpes
- Asymptomatisk bakteriuri (se egen anbefaling)
- Steinsykdom i urinveiene
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Etiologi
Akutt cystitt skyldes som oftest oppadstigende infeksjon med tarmbakterier som koloniserer perineum og introitus vaginae. Escherichia coli er vanligste agens ved alle typer cystitt. Staphylococcus saprophyticus sees nesten utelukkende hos yngre kvinner (Bollestad et al., 2018). Ved residiverende cystitt finner en de samme agens, men sannsynligheten for resistens er større, og det er hensiktsmessig å ta dyrkningsprøve og resistensbestemmelse. E. coli som uttrykker ESBL finnes i 3 % av positive urindyrkningsprøver (NORM/NORM-VET, 2019).
En norsk studie viste høyere risiko for terapisvikt ved behandling av cystitt forårsaket av ESBL-produserende E.coli med pivmecillinam 200 mg x 3, men ved dosering med 400 mg x 3 var andel med terapisvikt like lav som ved ikke-ESBL-produserende bakterier (Bollestad et al., 2018). Ved påvisning av bakterie med ESBL-produksjon i urin anbefales derfor høyere dose enn hos øvrige.
Nytte av antibiotikabehandling
Antibiotika ved akutt cystitt hos friske, ikke-gravide kvinner er først og fremst indisert for å lindre symptomer, forkorte symptomvarigheten og forebygge komplikasjoner. Hos gravide, menn og kvinner med kompliserende forhold anses risikoen for komplikasjoner å være større enn for friske, ikke-gravide kvinner, og det anbefales derfor å behandle med antibiotika uten å avvente spontan bedring. Hos gravide er akutt cystitt antydet å øke risiko for svangerskapskomplikasjoner som preterm fødsel og lav fødselsvekt (Schneeberger et al., 2015).
Valg av antibiotika
Det er vanlig å anse et antibiotikum som godt nok til empirisk behandling hvis laboratoriedata angir aktuell resistens til under 20 %. Det er lite resistens mot nitrofurantoin (under 1 %) og pivmecillinam (4.4 %) (NORM/NORM-VET, 2022). Hos E. coli har resistens mot trimetoprim vært stabilt rundt 20 % over flere år, men uten å stige ytterligere (NORM/NORM-VET, 2022). I mangel av gode smalspektrede alternativer og av behov for å ha flere førstevalg å alternere mellom for å motvirke resistensutvikling, er denne fremdeles anbefalt førstevalg. Ved terapisvikt anbefales imidlertid bytte til annet førstevalgpreparat av hensyn til midlenes resistensprofil.
Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen og således vil oppkonsentreres på infeksjonsfokus, kan midler som ved resistensbestemmelse viser I (intermediær følsomhet) likevel brukes ved behandling av nedre UVI. En Cochrane-oppsummering av 15 RCT konkluderer med at kortere antibiotikakurer (3-6 dager) er tilstrekkelig og trygt for behandling av akutt cystitt også hos eldre kvinner (Lutters et al., 2008). Når det gjelder varighet av antibiotikabehandling for akutt cystitt hos menn, er evidensen mangelfull (Farrel et al., 2021). Historisk har det vært anbefalt lengre kurer for menn enn kvinner. Klinisk erfaring tilsier at også menn kan ha et ukomplisert forløp av akutt cystitt og at kortere kurer kan være tilstrekkelig såfremt det ikke foreligger tegn til prostatitt eller pasientfaktorer som øker risiko for alvorlig forløp. Dette støttes av studier som viser at kortere kurer ikke gir høyere residivrate, men er assosiert med lavere bivirkningsrate (Drekonja et al., 2013; Germanos et al., 2019). Her anbefales derfor 5 dagers kur også hos menn med akutt cystitt.
På grunn av høye resistensnivå mot ampicillin hos E.coli (NORM/NORM-VET, 2022) anbefales amoksicillin kun hvis følsomhet er påvist. Bruk av fluorokinoloner anbefales kun unntaksvis der det påvises resistens mot øvrige alternativer. Dette er basert på økende kunnskap om resistensutvikling etter bruk av kinoloner og etter flere advarsler om alvorlige og potensielt irreversible bivirkninger (European Medicines Agency, 2018; U.S. Food & Drug Administration, 2018; Statens legemiddelverk, 2019).
Nytte av annen behandling
Evidensen for flere utbredte og vanlige forebyggende tiltak mot akutt cystitt er sparsom og mangelfull. En systematisk oversiktsartikkel av RCT antydet at metenamin kunne ha en viss forebyggende effekt mot akutt cystitt i fravær av urinveisanomalier eller nevropatisk blære, særlig på kort sikt (Lee et al., 2012). Lokal østrogenbehandling er i små studier vist å ha forebyggende effekt på residiverende akutt cystitt (Perrotta et al., 2008). Behandlingen er enkel og innebærer liten risiko og kan forsøkes hos postmenopausale kvinner.
Referanser
