Visse karakteristika er hyppigere assosiert med malignitet enn andre. De viktigste er hypoekkoisk solid tumor, uskarp avgrensning mot omgivende thyroideavev, mikrokalk, infiltrasjon gjennom thyroideakapselen og patologiske lymfeknuter på halsen. Dersom en tumor mangler samtlige malignitetskriterier, vil den være benign i nesten alle tilfelle. Denne evnen til å kunne skille mellom benigne og maligne tumorer krever betydelig erfaring og godt utstyr.

Hele halsen skal undersøkes for evt. å påvise solide eller cystiske patologiske lymfeknuter som kan representere metastaser fra et thyroideacarcinom eller annen malign sykdom. Omvendt kan en patologisk lymfeknute, for eksempel lateralt på halsen, være første funn ved en thyroideacancer. Primærtumor i thyroidea kan være meget liten i forhold til en lymfeknutemetastase.

Ultralyd er også basis for biopsitaking i thyroidea ved knuter som trenger cytologisk/histologisk utredning. I praksis er det ved flerknutet struma imidlertid ikke mulig å ta FNC av alle påviste tumorer, og indikasjon for FNC må derfor vurderes av en ultralydkompetent lege. Indikasjon for FNC bygger på ultralydfunn og anamnestiske opplysninger som kan gi mistanke om malignitet.

Til undersøkelse og punksjon av thyroidea benyttes vanligvis et lineært lydhode med høy oppløsning/høy frekvens (≥10 MHz) for å få så god detaljoppløsning som mulig i tumor. Hos pasienter med store struma må man ofte benytte lavere frekvens for å oppnå bedre vevspenetrasjon for å få tilfredsstillende oversikt. Da svekkes imidlertid detaljoppløsningen betydelig.

Grunnet liten sannsynlighet for klinisk relevant carcinom i knuter <10 mm, gjøres FNC hos disse kun hos pasienter med risiko-sykehistorie (positiv familieanamnese, tidligere stråleeksposisjon) og/eller ellers malignitetssuspekte ultralydfunn. Ved thyroiditt er parenkymet som regel generelt hypoekkoisk og ofte med en grov kjertelstruktur, hvilket er uvanlig ved thyroideatumorer. Det er derfor vanligvis unødvendig å ta FNC ved denne tilstanden hvis man ikke finner fokale lesjoner.

Før pasienter med påvist thyroideacarcinom opereres, skal det utføres en preoperativ ultralydundersøkelse av halsens lymfeknuter evt. med FNC, for bedre å kunne fastslå sykdomsutbredelsen. Dokumentasjon av eventuelle funn, eventuelt med videosekvenser for å få frem dynamiske aspekter, må lagres i PACS. Videre er det avgjørende med et godt samarbeid mellom kirurg og radiolog. Det kan være en fordel hvis operatøren er med ved en preoperativ undersøkelse eller kan utføre en orienterende undersøkelse selv.

Utredning av tilfeldige funn av knuter i thyroidea

Økende bruk av forskjellige bildediagnostiske modaliteter har etterhvert gitt en svært høy forekomst av tilfeldige funn av knuter i thyroidea. Dette er som forventet når man vet at tilnærmet halvparten av den voksne befolkning har knuter i sin thyroidea. De aller fleste av disse er benigne og trenger ingen videre utredning. På grunn av det høye antallet er det nødvendig å vurdere/begrense hvilke av disse tilfeldig påviste knutene som er nødvendig å utrede videre. ACR Incidental Thyroid Findings Committee har blant annet sett nærmere på dette, og konklusjonene fra deres arbeide anbefales også som en retningslinje for norsk praksis. Siden forekomst og aktualitet er forskjellig i forskjellige aldersgrupper, anbefales en differensiering med hensyn på alder. Knuter hos barn er ikke så vanlig, og terskelen for undersøkelse hos thyroideakompetent ultralydlege kan være lav for denne gruppen. Anbefalingen er også basert på at det ikke samtidig er andre funn som gir mistanke om cancer, så som patologiske lymfeknuter eller mistanke om innvekst i naboorgan.

Alder under 35 år:

Tilfeldige funn av knuter over 10 mm anbefales nærmere undersøkt av thyroideakompetent ultralydlege, eventuelt med FNC dersom dette er indisert, forutsett normale leveutsikter ellers. Ellers ingen utredning,

Alder 35 år og oppover:

Tilfeldige funn av knuter over 15 mm anbefales nærmere undersøkt av thyroideakompetent ultralydlege, eventuelt med FNC dersom dette er indisert, forutsatt normale leveutsikter ellers. Ellers ingen utredning.

Med økende bruk av FDG PET/CT i utredning og oppfølging av cancer generelt, blir et stadig økende antall pasienter henvist til knuteutredning som følge av et tilfeldig funn av en knute i thyroidea med økt opptak av FDG. Fokalt økt FDG-opptak som tilfeldig funn vil hos ca. 1/3 av disse pasientene skyldes malignitet (oftest PTC). Disse pasientene anbefales derfor henvist til knutediagnostikk. På grunn av at pretestsannsynligheten for malignitet er så vidt høy, anbefales ekstra nøye ultralydvurdering av aktuell lokalisasjon og lav terskel for UL-veiledet FNC av lesjoner, uavhengig av knutens størrelse (forutsatt normale leveutsikter ellers).

Diffust økt opptak skyldes vanligvis thyroiditt, og med mindre slik tilstand er kjent bør pasientene utredes biokjemisk (s-FT4, s-FT3, s-TSH, s-antiTPO og ev s-TRAS).

Det vises for øvrig til ”White paper of the ARC Incidental Thyroid findings comittee” og til felles europeiske retningslinjer for ultralyd i oppfølgningen av pasienter med thyroideakreft.