• Preoperativ strålebehandling 5 Gy x 5 skal vurderes til pasienter med ≤ 2 mm fra tumor/ tumordepositt til forventet cirkumferent reseksjonsmargin (CRM) eller ≤ 1 mm fra patologisk lymfeknute til CRM uten andre høyrisikofaktorer.
• Preoperativ strålebehandling 5 Gy x 5 og kjemoterapi (RAPIDO-regime) anbefales for pasienter med minst ett av følgende kriterier: T4a med innvekst i omslagsfolden og/eller tegn til fokal peritoneal carcinomatose, CRM+ (≤1 mm), N1c, N2 eller EMVI+. Pasienten bør være i god funksjonsstatus, ECOG 0-1, uten kontraindikasjoner for strålebehandling og kombinasjons-kjemoterapi.
• Pasienter med mrT4b eller tumordepositter som medfører usikkerhet vedrørende resektabilitet, bør vurderes for kjemoradioterapi 1,8–2,0 Gy x 25–28 med kapecitabin.
• Behandlingsanbefaling for pasienter med T4b som forventes å kunne tåle total neoadjuvant terapi:

To likeverdige alternativer:

1) Kjemoterapi før kjemoradioterapi (CRT):

• FOLFOX/(FOLFIRINOX)/CAPOX i ca. 1-2 md. etterfulgt av responsevaluering. Ved respons/stabil sykdom og akseptabel toleranse kontinuere kjemoterapi til inntil FOLFOX x 8/(FOLFIRINOX x 6)/CAPOX x 6 etterfulgt av ny responsevaluering. Deretter CRT til 50 Gy, responsevaluering og operasjon.

2) Kjemoradioterapi (CRT) før kjemoterapi:

• CRT til 50 Gy etterfulgt av kjemoterapi med samme regimer som nevnt over.

• Pasienter med metastatiske lymfeknuter på laterale bekkenvegg: her foreligger ingen konsensus slik at enten CRT eller kort strålebehandling 5 Gy x 5 med påfølgende kombinasjonskjemoterapi (RAPIDO) kan benyttes.
• Pasienter som ikke anses å tåle kombinasjonsbehandling som ved RAPIDO-regime, bør vurderes for preoperativ strålebehandling 5 Gy x 5 eller CRT 1,8–2,0 Gy x 25–27 med kapecitabin
• Pasienter med redusert funksjonsnivå/allmenntilstand og/eller alvorlig komorbiditet, og til pasienter i redusert allmenntilstand, eller pasienter med synkrone metastaser, kan preoperativ strålebehandling med 5 Gy x 5 være et godt alternativ.

I RAPIDO-studien var det to mulige kjemoterapi-regimer etter kort strålebehandling 5 Gy x 5, enten 6 CAPOX kurer eller 9 kurer FOLFOX-4. I våre retningslinjer har vi helt gått over til å benytte CAPOX eller modifisert FOLFOX-6. Det har vært diskusjoner om antall kurer og effekt versus toksisitet (van der Valk et al., 2020).

Behandlingsopplegg med justering av antallet kjemoterapikurer preoperativt basert på toksisitet og compliance:

Uke 1: Kort strålebehandling 5 Gy x 5

Uke 3–20 (3–14): Kjemoterapi med CAPOX x 4–6 eller FOLFOX x 6–9.

Uke 22–24 (16–18): Kirurgi 2–4 uker etter avsluttet siste kur med kjemoterapi

CAPOX har varighet 3 uker, FOLFOX 2 uker.

Ved usikkerhet om resektabilitet kan en vurdere boost til GTV + 1 cm med 2 Gy x 2–3.

MR bekken bør utføres etter 2–3 kurer hvis usikkerhet om tumorprogresjon/effekt.

CAPOX: Kapecitabin 1000 mg/m² peroralt dag 1–14, Oksaliplatin 130 mg/m² i.v. dag 1, pause fra behandling dag 15–21. Intervall mellom kurene 3 uker.

mFOLFOX(6): Oksaliplatin 85 mg/m² i.v. dag 1, Calciumfolinat 400 mg/m² i.v. dag 1, bolus Fluorouracil 400 mg/m² i.v. dag 1, Fluorouracil 2400 mg/m² i.v. i 46–48 timer på Baxterpumpe. Intervall mellom kurene 2 uker.

Kjemoradioterapi til 50 Gy

Dosering: Kapecitabin tabletter, 825 mg/m2, tas morgen og kveld alle dagene med stråle­behandling. Alternativt FLv-stråle med 5-FU i.v. 400 mg/m2 og Calciumfolinat 100 mg i.v. gitt ca. 30–45 min før strålebehandling to påfølgende dager i uke 1, 3 og 5.

Anbefaling vedrørende DPYD-test:

• Det anbefales at svar på DPYD genotype (evidensgrad B) foreligger før behandling med 5-FU/kapecitabin (se kapittel Molekylær og DPYD diagnostikk). Ved påvist mutasjon følges gjeldende retningslinjer med hensyn til utelating eller dosereduksjon av 5-FU basert kjemoterapi.

Kort strålebehandling 5 Gy x 5 eller kjemoradioterapi:

MR rektum/bekken, CT thorax/abdomen/bekken og eventuelt rektoskopi 4–8 uker etter avsluttet behandling. Hvis det er progresjon av tumor, må pasienten opereres snarest. Ved respons på strålebehandling planlegges operasjon utført ca. 8–12 uker etter fullført strålebehandling.

RAPIDO-regimet:

MR rektum/bekken og CT thorax/abdomen/bekken gjøres 1–2 uker etter at siste kurdag er avsluttet. Eventuelt også ny rektoskopi. Sette inn tidspunkt for planlagt operasjon her?

Hvis operasjon planlegges på annet sykehus enn der kjemoterapi administreres, så er det viktig med tydelig logistikk rundt rekvirering av røntgenundersøkelser og oppmelding til diskusjon på MDT møte der operasjon skal utføres.