Decitabin kan vurderes ved intoleranse for azacitidin. I Norge er decitabin godkjent for pasienter med primær eller sekundær AML som ikke er kandidater for standard induksjons-behandling. Små retrospektive studier viser ingen klinisk signifikant effekt av å bytte til decitabin ved svikt på azacitidin (Lee et al., 2013). Noen studier tyder på at decitabin (5 eller 10 dagers kur) gir høyere responsrate hos pasienter med TP53-mutasjoner (Welch et al., 2016). Andre studier har ikke kunnet vise dette (Platzbecker, 2019). Pga. mangel på prospektive og randomiserte studier, anbefales ikke det ene hypometylerende medikamentet fremfor det andre ved mutert TP53.

Venetoklaks er en potent hemmer av bcl-2 (et antiapoptotisk protein) og er godkjent for AML i Norge. På bakgrunn av fase 2 studier som viser høy responsrate, er den godkjent i USA ved AML sammen med hypometylerende midler eller lavdose cytarabin. I flere av de publiserte AML-publikasjonene inngår pasienter med høy-risiko MDS og KMML (DiNardo et al., 2019; Wei et al., 2019).

Det er foreløpig kun presentert abstrakter eller små retrospektive singelsenterstudier av fase 1 og 2 studier for bruk av venetoklaks sammen med hypometylerende behandling ved MDS. De viser imidlertid høy responsrate og komplett remisjon hos ca 30 % (Azizi et al., 2020; Liu et al., 2020). Effekt inntrer tidligere enn ved hypometylerende behandling alene. Venetoklax har effekt både i 1. behandlingslinje, men også etter behandlingssvikt ved HMA, dvs. hos pasienter uten behandlingstilbud (Ball et al., 2020; Bazinet et al., 2022).

Venetoklaks har blitt brukt sammen med HMA som bro til allo-SCT (Bewersdorf et al., 2021; Jädersten et al., 2022; Yang et al., 2022). Fordelen fremfor AZA alene er en raskere og dypere effekt, samt mulighet for effekt ved AZA-resistens.

Studier taler for en høy risiko for benmargssuppresjon ved dosering som ved AML. Pågående studier for sammenligning av ulike doser og tidsvarighet pågår. Det kan være aktuelt å gi venetoklaks til enkelte pasienter ved residiv etter allo-HCT eller ved manglende respons på primærbehandling for om mulig å få pasienten i tilstrekkelig remisjon slik at allo-HCT kan utføres (Jädersten et al., 2022).

Dosering: Venetoklaks tabletter bør gis i kombinasjon med azacitidin eller decitabin. Doseringen bør være 400 mg daglig i 2 uker i 28 dagers sykluser. 200 mg daglig i 2 uker kan vurderes ved hypocelleulær benmarg. Tumor lyse forekommer sjelden slik at opptrapping av dosen ved oppstart som ved AML, anses unødvendig. Ved cytopeni, vurder benmargen etter en cyklus. Ved manglende effekt etter 2 sykluser med venetoklaks, er sannsynligheten for effekt vesentlig redusert. Avslutning bør vurderes spesielt ved alvorlig cytopeni.