Innledning

Den lave forekomsten av primært genitalt melanom tilsier at pasienten må utredes med tanke på annet origo for primærtumor.

Begrensede data ligger til grunn for valg av behandling. Det foreligger få randomiserte studier, og anbefalinger er konsensusbasert. Mangel på studier innebærer at behandlingen i stor grad baseres på retningslinjer for kutane melanomer.

Evidensnivå C–D.

Epidemiologi

Melanom i kvinnelig genitaltractus utgjør < 1 % av alle melanomer, men ca. 10 % av alle maligne svulster i vulva (Stang et al., 2005). Insidensen synes å være stabil eller fallende. Median alder for diagnose er i slutten av 60-årene.

Det finnes ingen etablerte predisponerende faktorer.

Diagnostikk

Man kan benytte stadieinndeling brukt ved melanom i hode/hals.

Lymfeknutestatus i lysker må kartlegges. Dette kan gjøres ved CT eller ultralyd (UL) av lysker. Videre tas PET/CT for lokalisasjon av mulige fjernmetastaser. MR vurderes tatt der dette kan gi informasjon som er av betydning for valg av kirurgisk tilnærming.

Prognose

Pasienter med melanom i vulva har fem års overlevelse fra 24 -77 %, og i vagina fra 5 - 25 % (Frumovitz et al., 2010; Irvin et al., 2001; Verschraegen et al., 2001). Det foreligger ikke noen sikker prognostisk for overlevelse av vulvovaginal-cancer, men tumortykkelse, ulcerasjon og spredning til lymfeknuter anses å være av betydning.

Behandling

Kirurgi

Det er estimert at ca. 20 % av mucosale melanomer er multifokale (Lotem et al., 2003). Uavhengig av lokalisasjon, vil en vid lokal fjernelse av mucosale melanomer ned til fascienivå gi den beste sykdomsfrie overlevelsen når dette er teknisk mulig. Fri margin ved reseksjon kan være vanskelig å oppnå på grunn av vekstmønsteret (ofte lentiginøs), tumors multifokalitet, samt anatomiske begrensninger.

Ved vurdering av operabilitet, bør risikoen for ikke-fri margin veies opp mot sykelighet forbundet med et mere aggressivt inngrep. Hos en stor andel av pasientene må nytten av økt lokal kontroll vurderes i forhold til risikoen for fjernmetastaser. Retrospektive data viser ingen forskjell i sykdomsoverlevelse der man opererte med vid lokal eksisjon kontra mere omfattende kirurgi (DeMatos et al., 1998; Suwandinata et al., 2007). Behandlingen må diskuteres med pasienten, og livskvalitet må hensynstas.

Nytten av sentinel node (SN) prosedyre ved vulvovaginalt melanom der man preoperativt ikke mistenker lymfeknutemetastaser, er usikker (Dhar et al., 2007). I mindre serier har man antydet økt overlevelse ved lymfadenektomi, men flere studier har vist at radikal vulvektomi med bilateralt inguinofemoralt lyskeglandeltoalett ikke gir overlevelsesgevinst sammenliknet med vid lokal eksisjon alene (Jaramillo et al., 1985; Trimble et al., 1992).

Ved preoperativt påviste regionale lymfeknutemetastaser anbefales lymfeglandeltoalett (Voit et al., 2009).

Systemisk behandling

Det foreligger mangelfulle data vedrørende bruk av adjuvant systemisk behandling av mucosale melanomer, og heller ikke data som støtter bruk av checkpoint inhibitors. Adjuvant immunterapi i form av nivolumab, som er etablert ved melanom lokalisert til hud og med lymfeknutemetastaser, kan vurderes, men da i kliniske studie.

Ved annen metastatisk sykdom finnes svært begrenset litteratur, og man kan der velge å behandle i tråd med retningslinjer for kutant melanom.

BRAF-mutasjon bør kartlegges. Ved omkring 10 % av mucosale melanomer påvises BRAF-mutasjon.

Strålebehandling

Adjuvant strålebehandling ved anorektalt melanom kan minske lokoregionalt tilbakefall, men har ikke vist effekt på overlevelse (Tchelebi et al., 2016). Det foreligger ikke tilsvarende studier ved genitalt melanom, men en viss overføringsverdi er mulig.

Adjuvant strålebehandling kan vurderes der det foreligger korte kirurgiske marginer, og der det ikke ligger til rette for ytterligere kirurgi. Videre kan strålebehandling vurderes der pasienten ikke vil kunne tåle kirurgi, eller der målet er symptomlindring.

Oppfølging

Pasienter med slimhinnemelanom utgående fra vagina har en estimert 5-års overlevelse på 25 % eller dårligere. De dør av fjernmetastaser og må derfor følges opp av både gynekolog for lokalt recidiv samt melanom-onkolog. Screening med PET-CT/CT bør gjennomføres regelmessig for å fange opp fjernspredning.

Melanom i mannlig genitaltractus innebefatter svulst lokalisert til glans penis, meatus, fossa navicularis, urethra og prostata. I publikasjon med retrospektive data (Malik et al., 2004), var 2 og 5 års overlevelse hhv. 63 % og 31 %. Det var ingen overlevelse etter 2 år av pasienter med metastatisk sykdom ved diagnose­tidspunktet. Melanom på penishud og skrotum oppfører seg som kutane melanom, og skal behandles deretter.

Det anbefales biopsitaking av alle pigmentforandringer på penis. Som ved melanomer med annen lokalisasjon, er behandlingen primært kirurgisk med vid margin. Penisamputasjon unngås hvis mulig.

Melanomer anorektalt er sjeldent, og utgjør under 1% av anorektale tumores. De fleste tumores er tykke, og tykkelsen er ikke prognostisk slik den er for kutane melanom. Ca. 20% har glandelmetastaser.

Det anbefales utredning med PET CT for fjernmetastaser og diskusjon på universitetssykehus melanom-MDT.

Tidligere ble det gjort rektumapmutasjon, men man har gått mere over til sfinkterbesparende vid eksisjon i 1-2 cm avstand, uten forverring av prognosen. På grunn av størrelse, kan rektumaputasjon stadig være nødvendig (Antoniuk et al., 1993; Bullard et al., 2003; Goldman et al., 1990; Konstadoulakis et al., 1995; Moozar et al., 2003; Pessaux et al., 2004; Ross et al., 1990; Roumen, 1996; Slingluff et al., 1990; Thibault et al., 1997; Weyandt et al., 2003; Yeh et al., 2006).

Anbefalinger:

• Melanom utgått fra slimhinner i genitaltraktus, og der det ikke foreligger fjernmetastaser - og der kirurgi er mulig - bør opereres.
• SN-prosedyre bør gjennomføres, men uten glandeltoilette ved positiv SN.
• Ved vurdering av operabilitet, bør risikoen for ikke-fri margin veies opp mot sykelighet forbundet med et mere aggressivt inngrep. Hos en stor andel av pasientene må nytten av økt lokal kontroll vurderes i forhold til risikoen for fjernmetastaser.
• Pasientene tas opp på melanom-MDT. Adjuvant behandling kan vurderes der det foreligger ufrie kirurgiske marginer, og der det ikke ligger til rette for ytterligere kirurgi. (D).
• Følges opp av melanom-onkolog og kirurg ved regionssykehus.

Anbefalinger slimhinnemelanom (sammendrag):

• Primærbehandling er kirurgi. Hvis primærtumor ikke er for omfattende, og det ikke foreligger fjernmeta­staser, skal pasienten vurderes med tanke på kirurgi.
• Ved preoperativt påviste regionale lymfeknutemetastaser uten fjernmetastaser anbefales lymfeglandeltoalett. SN-prosedyre bør gjennomføres, men uten glandeltoalett ved positiv SN.
• Tumors status vedrørende mutasjoner bør kartlegges hos denne pasientgruppen, gjerne i form av Next Generation Sequencing (NGS). Patologisk vurdering bør inneholde mutasjonsanalyse av BRAF, NRAS samt KIT.
• Pasientene bør vurderes på melanom-MDT, eller av melanom-onkolog, før oppstart behandling.
• Pasientgruppen bør inkluderes i studier dersom mulig, ellers anses sjekkpunkthemmer-behandling som beste medikamentelle behandling for gruppen per i dag.
• Behandling av denne pasientgruppen ligger hos melanomansvarlige onkologer ved regionssykehus (OUS, Haukeland, St. Olavs og UNN).
• Pasientene bør følges opp av både kirurg og melanom-onkolog.