Akutte odontogene infeksjoner
Anbefaling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Rask behandling bør etterstrebes. Ved akutte odontogene infeksjoner uten systemiske symptomer er antibiotika ikke indisert. Behandlingen for dette er drenasje av puss, se «Annen behandling».
Ved akutte odontogene infeksjoner med systemiske symptomer bør det gis antibiotika i tillegg til drenasje. Så snart som mulig saneres infeksjonsfoci.
Ved tegn på alvorlig infeksjon bør pasienten umiddelbart henvises til oral kirurg/kjevekirurg for behandling på sykehus.
Antibiotikabehandling
Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn
Standardbehandling - Voksne
- Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Barn
- Fenoksymetylpenicillin oral 15 mg/kg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved terapisvikt eller risiko for spredning: voksne
- Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
- + Metronidazol oral 400 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Fenoksymetylpenicillin, Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Fenoksymetylpenicillin, Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved terapisvikt eller risiko for spredning: barn
- Fenoksymetylpenicillin oral 15 mg/kg x 4
- + Metronidazol oral 7,5 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Fenoksymetylpenicillin, Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Fenoksymetylpenicillin, Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved penicillinallergi: voksne
- Klindamycin oral 150 mg x 3 - kan økes til 300 mg x 3 ved terapisvikt
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved penicillinallergi: barn
- Klindamycin oral 5 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Annen behandling
- Lokal infeksjon behandles kun lokalt.
- I all infeksjonsbehandling inngår sanering av infeksjonsfoci ved behandling av forårsakende tann for å unngå tilbakevendende infeksjoner.
- Når puss foreligger foretas incisjon og tømming av puss. I enkelte tilfeller kan det være ønskelig å legge inn dren i 1-2 dager.
- Smertestillende legemidler er et viktig komponent i behandlingen.
- Hos barn og unge; se kapittel 3 i Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester barn og unge 0-20 år, del 2.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Definisjoner
Akutte odontogene infeksjoner kan omfatte apikal eller marginal periodontitt, perikoronitt, akutt nekrotiserende ulcerativ gingivitt/periodontitt, flegmone/cellulitt, abscess, akutt osteomyelitt, sekundær infisert osteonekrose. Infeksjonene har hurtig start og uttalte symptomer.
- ICPC-2: D82, D83
Symptomer og funn
Lokal eller systemisk infeksjon
- Akutte odontogene infeksjoner manifesterer seg i hovedsak med ulike grader av de klassiske inflammasjonssymptomene: smerte, rødhet, hevelse, temperaturøkning og nedsatt funksjon.
- Når infeksjonen er systemisk foreligger sykdomsfølelse og feber i tillegg.
- Ved lokal infeksjon er symptomene begrenset til det nærliggende området omkring infeksjonsfocus/foci.
Alvorlig infeksjon
- I det akutte stadium er det viktig å identifisere om det foreligger alvorlig infeksjon med farlig spredning eller risiko for dette.
- Kliniske tegn på alvorlig infeksjon er: pustevansker, svelgvansker, rødhet over hals og jugulum, uttalt hevelse som er kommet raskt, hevelse som utvikles fra å være unilateral til bilateral, alvorlig trismus (< 10 mm), devierende uvula, devierende bløte gane, opphøyet hardt munngulv, grøtet stemme og tilkommet heshet uten annen årsak.
Supplerende undersøkelser
Mikrobiologisk diagnostikk som inkluderer dyrkning og resistensbestemmelse
- Gjøres vanligvis ikke rutinemessig, men tas ved
- rask start og spredning av infeksjon
- tegn på alvorlig infeksjon
- persisterende eller residiverende infeksjon
- hos pasienter med nedsatt immunforsvar.
- Pussprøver fra en abscess aspireres med steril engangssprøyte før incidering. Unngå kontaminering med normalflora. Prøven sendes til mikrobiologisk laboratorium i egnet anaerobt transportmedium.
- Alvorlige infeksjoner monitoreres med CRP og leukocyttelling.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Vær oppmerksom på at alvorlig immunsupprimerte pasienter kan ha svake eller ingen lokale tegn på infeksjon.
Differensialdiagnoser
- Sinusitt uten dentale foci.
- Ulike typer av orofaciale smertetilstander og ekspansive prosesser (kjevecyster, tumores, etc.).
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Etiologi
Odontogene infeksjoner er typisk endogene og polymikrobielle infeksjoner med anaerob dominans.
Nytte av antibiotika
Ved akutte odontogene infeksjoner er den mest effektive behandlingen drenasje av puss. Ubehandlede akutte odontogene infeksjoner kan gi spredning av infeksjonen til fasciale hulrom og spre seg til nærliggende strukturer slik som munngulv, svelg, kjevens margrom (osteomyelitt), bihuler, orbita og tonsiller samt til andre deler av kroppen og kan da forårsake for eksempel mediastinitt, hjerne- og leverabscess eller sepsis.
Ved lokal infeksjon som behandles med pussdrenasje synes ikke antibiotika å gi tilleggseffekt (Cope et al., 2018). Pussdrenasje uten systemisk antibiotika har vært anbefalt av fagmiljøene i en årrekke både i Norden og internasjonalt (Läkemedelsverket, 2014; Segura-Egea et al., 2018; American Association of Endodontists, 2017).
Ved systemiske symptomer er det økt risiko for lokale og systemiske komplikasjoner. Ved slike symptomer anbefales derfor antibiotikabehandling i tillegg til lokale behandlingstiltak/pussdrenasje.
Valg av antibiotika
Fenoksymetylpencillin har god dekning mot den aerobe og fakultativt anaerobe orale mikrofloraen og ca. 80 % av den anaerobe mikrofloraen. Hos et immunkompetent individ er denne dekningen tilstrekkelig til å behandle en infeksjon. Videre har fenoksymetylpencillin en lav bivirkningsprofil og lav toksisitet, noe som gjør det til et passende empirisk førstevalg (Lund et al., 2014). Dette er i tråd med anbefalinger fra fagmiljø internasjonalt (Segura-Egea et al., 2018; Läkemedelsverket, 2014). Bruk av amoksicillin er uegnet som førstehåndspreparat da preparatet raskt, og i større grad enn fenoksymetylpenicillin, påvirker mikrobefloraen i tarmen.
Ved terapisvikt eller mistanke om risiko for spredning anbefales en forsterket dekning av den anaerobe floraen ved å legge til metronidazol. Metronidazol er kun aktivt mot anaerober og egner seg ikke som monoterapi for odontogene infeksjoner, men bør kombineres med fenoksymetylpenicillin.
Ved penicillinallergi anbefales det mer bredspektrede klindamycin. Risiko for alvorlige bivirkninger som Clostridioides-infeksjon (se egen anbefaling om antibiotika-assosiert diare), og risiko for resistensutvikling er høyere ved klindamycin, og dette anvendes derfor ikke som førstehåndsmiddel. Kombinasjonen av fenoksymetylpenicillin og metronidazol har omtrent samme mikrobiologiske spekter som klindamycin, det er dermed heller ikke en fordel å erstatte fenoksymetylpenicillin med klindamycin i tilfelle terapisvikt.
Fenoksymetylpenicillin har en tidsavhengig effekt, noe som betyr at effektiviteten øker med økende antall doser i stedet for å øke dosestørrelsen. Ettersom de odontogene infeksjonene manifesterer seg i både bløtvev og beinvev, bør en for lav dose unngås. Klindamycin har derimot en konsentrasjonsavhengig effekt, noe som betyr at hvis man ønsker å potensere effekten av klindamycin, bør dosestørrelsen økes, ikke antall doser. De negative effektene av klindamycin øker med økende dose, derfor er det ved penicillinallergi hos voksne anbefalt å starte behandlingen med en lavere dose som vanligvis har tilstrekkelig effekt, og ved terapisvikt øke dosen.
Referanser
