Faktorer som bidrar til den relativt lave reseksjonsraten ved pancreaskreft er fjernmetastaser (lever, peritoneum, lunge), lymfeknutemetastaser utenfor reseksjonsområdet eller affeksjon av sentrale abdominale kar på diagnosetidpunktet. Graden av affeksjon av v. portae og v.mesenterica superior bedømmes ifm CT-staging. Pancreasreseksjon med reseksjon av v.portae og/eller v.mesenterica superior kan gjøres med samme overlevelse som hos opererte pasienter uten behov for venereseksjon (Kleive et al., 2017; Zwart et al., 2022). Postoperative komplikasjoner oppstår noe hyppigere etter venereseksjon, men postoperativ mortalitet er den samme (Kleive et al., 2017; Worni et al., 2013; Zwart et al., 2022).

Reseksjon ved affeksjon av v.portae/v. mesenterica superior forutsetter en proksimal og distal venestamme som muliggjør venerekonstruksjon. Etter reseksjon av affisert kar med tumorfrie reseksjonsrender gjøres rekonstruksjon enten som primær kar-anastomose (Wang et al., 2012) eller ved bruk av graft (autologt graft, allograft, syntetisk graft) (Labori et al., 2021). Affeksjon av a.mesenterica superior og truncus coeliacus er uttrykk for lokalavansert sykdom. Reseksjon ved svulstaffeksjon av disse to karene er omdiskutert (Mollberg et al., 2011) og arteriereseksjoner kan bare unntaksvis anbefales.

Svulster i corpus med begrenset affeksjon av truncus coeliacus kan i selekterte tilfeller vurderes for modifisert Applebys operasjon, som innebærer distal pankreasreseksjon med splenektomi og reseksjon av truncus coelicaus (Klompmaker et al., 2018a; Klompmaker et al., 2018b). Ved begrenset affeksjon av a.hepatica, og da oftest ved avgangen av a. gastroduodenale, kan pankreasreseksjon med arteriereseksjon og rekonstruksjon vurderes (Kleive et al., 2018; Mollberg et al., 2011). Karkirurgisk kompetanse er nødvendig ved behov for vene og/eller arteriereseksjoner.

Internasjonalt inndeles ikke-metastatisk pancreaskreft i primært resektabel, borderline resektabel og lokalavansert tumor i henhold til National Comprehensive Cancer Networks (NCCN) radiologibaserte definisjoner (CT) (Conroy et al., 2023; NCCN, 2024).

Kirurgi er basis for kurativ behandling av pancreaskreft, men kun cirka 15–20 % av pasientene har resektabel sykdom på diagnosetidspunktet (Springfeld et al., 2023). Siden de aller fleste resektable svulstene er lokalisert til caput pancreatis, vil operativ behandling vanligvis innebære pancreatoduodenectomi (Whipple’s operasjon). Dette er en omfattende operasjon og hensyn til pasientens alder, komorbiditet, allmentilstand og eget ønske er viktig i vurderingen av behandlingsopplegget (Marangoni et al., 2012). I løpet av det siste tiåret har endringer rundt den tekniske gjennomføring av inngrepet og den perioperative overvåkning bidratt til bedre korttidsresultater. Median operasjonstid er omkring 5 timer, og det postoperative sykehusoppholdet er mediant 10 dager (Kleive et al., 2017; Nymo et al., 2020).

Å skille mellom de ulike typer periampullære kreftsvulster både pre- og peroperativt er vanskelig. Kirurgi er basis for kurativ behandling av periampullære svulster, og består i pancreatoduodenectomi uavhengig av anatomisk utgangspunkt. Prognosen for duodenalkreft og ampullecancer er betydelig bedre enn for duktalt adenokarsinom i pancreas (Uijterwijk et al., 2024). Intrapancreatisk distalt kolangiokarsinom har også en bedre prognose. Det er viktig å identifisere disse (Deshpande et al., 2016) og ha en aktiv holdning til reseksjon av periampullære kreftsvulster slik at man ikke underbehandler svulster som har et annet utgangspunkt enn pankreas, og hvor prognosen er betydelig bedre.

Før operasjon ved pankreaskreft er det viktig å kartlegge arterieanatomien, spesielt mtp truncus coelicaus stenose og variantanatomi (akksesorisk eller avvikende avgang av a.hepatica dxt. eller a.hepatica sin.). I tillegg bør v.portae og v.mesenterica superior sitt forløp og forgreininger kartlegges. Pancreatoduodenectomi omfatter reseksjon av caput pancreatis, galleblære, distale gallegang, duodenum og første del (ca 10–15 cm) av jejunum, og ev. reseksjon av ventrikkelens distale del (antrum) (Christians et al., 2013; Whipple et al., 1935). Det er viktig å få med lymfeknuter rundt pancreasresektatet, noe som er av betydning for den postoperative stadievurderingen. Standard reseksjon av caput pankreatis omfatter disseksjon av lymfeknuter over og under pylorus (stasjon 5, 6), på høyre side av ligamentum hepatoduodenale (stasjon 12b1, 12b2 og 12c), de bakre pancreaticoduodenale lymfeknuter (13a, 13b), lymfeknuter på høyre side av a.mesenterica superior (14a, 14b), de fremre pancreaticoduodenale lymfeknuter (17a, 17b) og lymfeknuter foran a.hepatica communis (8a) (Figur 3) (Tol et al., 2014). Det er ikke vist at utvidet lymfeknutedisseksjon utover dette gir gevinst i form av bedret langtidsoverlevelse (Michalski et al., 2007). Interaortocavale lymfeknuter regnes som M+ kategori. Nytten av pancreatoduodenectomi hos pasienter med positive interaortocavale lymfeknuter er omdiskutert (Pedrazzoli, 2022).

Ved pancreatoduodenectomi gjøres transeksjon av gallegang og pankreas gjennom makroskopisk tumorfritt parenkym for å oppnå negative reseksjonsrender. Frysesnitt fra reseksjonsranden i pancreas kan vurderes, men anses ikke obligat fordi det er omdiskutert om rereseksjon og endring fra R1 til R0 status øker overlevelsen (Petrucciani et al., 2016). Hvis det tas frysesnitt skal rereseksjon til friskt vev vurderes ved R1, men det bør ikke gå på bekostning av makroskopisk vurdert normalt pankreasvev eller gallegang. R1 status forekommer imidlertid hyppigst i reseksjonsranden mot a.mesenterica superior, og avsløres ikke ved frysesnitt. Periadventitial disseksjon rundt arterien skal derfor tilstrebes.

Ved pancreatoduodenectomi re-etableres gastrointestinal kontinuitet ved anastomose mellom henholdsvis rest-pancreas (pancreaticojejunostomi), gallegang (hepaticojejunostomi) og ventrikkel/duodenalrest (gastro-/duodenojejunostomi) til jejunum (Figur 4). Etter at pylorusbevarende pancreatoduodenectomi (PPPD) ble introdusert i 1978, har denne modifikasjonen blitt vanlig i mange sentra (Traverso et al., 1978).

Total pancreatektomi kan være nødvendig i enkelte tilfeller. Om tumor er lokalisert til corpus eller cauda pancreatis, er distal pancreasreseksjon med disseksjon av lymfeknutestasjon 10, 11 og 18 og splenektomi aktuelt (Tol et al., 2014). Adenokarsinomer lokalisert til distale del av pancreas er sjeldnere, og på grunn av lokal tumorvekst og sykdomsutbredelse ved diagnosetidspunktet er det enda sjeldnere at kurativ operativ behandling er mulig. Laparoskopisk distal pancreasreseksjon med splenektomi kan gjøres hos pasienter med antatt pancreaskreft, og på kort sikt vil pasientene erfare de samme gevinster som laparoskopisk tilgang generelt gir. DIPLOMA studien viste ingen forskjell i radikal resekesjonsrate (R0/R1), tid til funksjonell restitusjon eller overlevelse mellom laparoskopisk/robot og åpen distal pankreasreseksjon (Korrel et al., 2023).

Pancreaskirurgi kan anses som en relativt trygg behandling, med en postoperativ mortalitet på 2–5 %. Postoperative komplikasjoner er hyppig og forekommer hos 30–50 % av pasientene (Kleive et al., 2017; Latenstein et al., 2022; Norsk register for Gastrokirurgi, 2024; Nymo et al., 2020; Soreide et al., 2019).

De vanligste kirurgiske komplikasjoner etter pancreatoduodenectomi er:

1. Forsinket postoperativ ventrikkeltømning (10-15 %) (Wente et al., 2007a)
2. Pancreasfistel (5-15 %) (Bassi et al., 2017)
3. Blødning (5-7 %) (Wente et al., 2007b)
4. Sårinfeksjon (3-11 %)
5. Lymfelekkasje (5-7%) (Besselink et al., 2017)
6. Gallelekkasje (5%) (Koch et al., 2011)
7. Intraabdominal abscess (1-4 %)

De vanligste kirurgiske komplikasjoner etter distale pankreasreseksjoner er (Sahakyan et al., 2022; van Bodegraven et al., 2024):

1. Pancreasfistel (15-20 %)
2. Blødning (3-5 %)
3. Forsinket postoperativ ventrikkeltømning (2-7 %)
4. Sårinfeksjon (1-4 %)
5. Intraabdominal abscess (1-4 %)

De aller fleste komplikasjoner kan takles med konservative tiltak, eller ved hjelp av intervensjonsradiologi og endoskopi. Reoperasjonsfrekvens etter pancreatoduodenectomi varierer og er ved norske sykehus 10-14 % (Kleive et al., 2017; Norsk register for Gastrokirurgi, 2024; Nymo et al., 2020).

Målet for kirurgisk behandling er å bedre overlevelsen. Selv etter antatt radikal kirurgi for pancreaskreft er prognosen alvorlig. Nyere nasjonale og internasjonale populasjonsbaserte studier angir en 5-års overlevelse på cirka 20 % (Huang et al., 2018; Nymo et al., 2022). Flere faktorer, som for eksempel alder, ASA grad, tumor størrelse, histologisk grad, påvisning av lymfeknutemetastaser og ufrie reseksjonsrender i operasjonspreparatet, og type og alvorlighetsgrad av postoperative komplikasjoner, spiller alle en rolle for prognosen både på kort og lengre sikt (Hartwig et al., 2011; Javed et al., 2024). På bakgrunn av slik kunnskap, er det viktig å differensiere den prognostiske informasjonen til pasienten også tidlig i behandlingsforløpet.