Hovedanbefaling: Alle som starter livslang kastrasjon mot metastatisk prostatakreft skal innen 3 mnd. vurderes for tillegg med et nytt antihormonelt legemiddel. Livslang kastrasjon med medikamenter eller orchiektomi danner grunnlaget for å oppnå sykdomskontroll. LHRH-antagonist eller bilateral orchiektomi gir fall i testosteron, og i de fleste tilfeller tumorrespons i løpet av noen timer. Ved oppstart av LHRH-agonist oppstår en forbigående stigning av testosteron, og det kan ta 3-4 uker før testosteron supprimeres. Tillegg med et antiandrogen i 4 uker (bikalutamid 50 mg x 1) gis for å motvirke klinisk forverring i denne perioden. Dersom sykdommen er symptomgivende eller potensielt symptomgivende ved diagnose, bør man primært velge LHRH-antagonist eller orchiektomi.

Kastrasjon alene anbefales kun til pasienter som pga. svekket funksjonsnivå eller komorbiditet vurderes å ikke være tjent med utvidet systembehandling.

For andre pasienter anbefales kombinasjon. Tillegg med et nytt antihormonelt legemiddel (abirateron/prednisolon, apalutamid eller enzalutamid) inntil progresjon gir betydelig overlevelsesgevinst sammenlignet med kastrasjon alene (James et al., 2022). Abirateron/prednisolon er for tiden det foretrukne nye antihormonelle legemiddelet i LIS-anbudet.

Ved høy metastasebyrde på diagnosetidspunktet kan induksjonskjemoterapi med 6 kurer docetaksel-21 som ledd i «trippelbehandling» med abirateron/prednisolon eller darolutamid vurderes

(Fizazi et al., 2022; Hussain et al., 2023).

Darolutamid i kombinasjon med docetaksel og androgen deprivasjonsbehandling kan brukes til utvalgte pasienter dersom én av 2 indikasjoner er oppfylt.

Pasienter med primærmetastatisk prostatakreft og lav metastasebyrde skal vurderes for høydosert strålebehandling mot prostata tidlig i forløpet pga. dokumentert overlevelsesgevinst i en randomisert studie (Parker et al., 2018). Høy metastasebyrde ble i den opprinnelige publikasjonen definert iht. CHAARTED (Sweeney et al., 2015); dvs. minst 4 synlige skjelettmetastaser på skjelettscintigrafi, hvorav minst én skal være utenfor coloumna/bekken og/eller viscerale metastaser. En senere analyse har vist at grensen for nytteverdi av prostatabestråling i metastatisk setting går ved 3 synlige skjelettmetastaser eller mindre, uavhengig av lokalisasjon (Ali et al., 2021).

Anbefalingene over gjelder ikke ved oligometastatisk indolent sykdom hvor tumormanifestasjonene er tilgjengelig for lokalbehandling. Slike tilfeller kan vurderes for lokal metastaserettet behandling med eller uten adjuvant hormonbehandling. Ved svært indolent forløp av metastatisk residiv kan man vurdere initial observasjon.