Karkirurgiske inngrep
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder pasienter som gjennomgår følgende spesifiserte karkirurgiske inngrep:
- aneurysmekirurgi og aortakirurgi
- arterielle rekonstruksjoner (carotis, over- og underekstremiteter; både åpent og endovaskulært)
- inngrep med fremmedlegemer
- endovaskulære proteser
- trombendarterektomi med lysketilgang gjennom hematom eller hylse
Se "Praktisk informasjon" for liste over inngrep hvor det ikke er indikasjon for antibiotikaprofylakse.
Timing av profylakse, redosering ved lengrevarende inngrep eller ved stort blodtap: se "Praktisk informasjon"
Standardbehandling
- Cefazolin iv 2 g - som engangsdose 30 +/- 15 minutter før knivstart
Spesielle hensyn
Amming
Cefazolin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefazolin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefazolin
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Penicillin straksreaksjon
Cefazolin
Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Behandlingsalternativer
Med vaskulært graft/endograft
- Cefazolin iv 2 g x 1 - 30 (+/-15) minutter før knivstart
- + Cefazolin iv 2 g x 1 - som engangsdose 4 timer etter 1. dose
Spesielle hensyn
Amming
Cefazolin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Cefazolin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefazolin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Cefazolin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefazolin
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Cefazolin
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Penicillin straksreaksjon
Cefazolin
Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Cefazolin
Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Vekt > 120 kg
- Cefazolin iv 3 g - som engangsdose 30 +/- 15 minutter før knivstart
Spesielle hensyn
Amming
Cefazolin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefazolin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefazolin
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Penicillin straksreaksjon
Cefazolin
Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Ved tidligere reaksjon på cefazolin
- Klindamycin iv 600 mg - som engangsdose 30 (+/- 15) minutter før knivstart
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved tidligere reaksjon på cefazolin og vaskulært graft/endograft
- Klindamycin iv 600 mg x 1 - 30 (+/-15) minutter før knivstart
- + Klindamycin iv 600 mg x 1 - som engangsdose 6 timer etter 1. dose
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved tidligere reaksjon på cefazolin og vekt >100 kg
- Klindamycin iv 900 mg - som engangsdose 30 (+/- 15) minutter før knivstart
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved tidligere reaksjon på cefazolin, vaskulært graft/endograft og vekt >100 kg
- Klindamycin iv 900 mg - 30 (+/- 15) minutter før knivstart
- + Klindamycin iv 600 mg x 1 - som engangsdose 6 timer etter 1. dose
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjonen skal være høy fra knivstart til såret er lukket.
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
Redosering ved langvarige inngrep:
- Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår
- Cefazolin: Redosering hver 3-4. time, maksimalt 8 g per døgn
- Klindamycin: Redosering hver 6. time
Redosering ved stort blodtap:
- Ved blodtap > 1500ml anbefales én ekstra dose (gjelder kun cefazolin og klindamycin)
Det er ikke indikasjon for antibiotikaprofylakse ved:
- perkutane prosedyrer på perifere kar (PTA uten/med stentinnleggelse)
- innleggelse av AV-fistler til dialyse (primærinngrep)
- innleggelse av veneport
- varicekirurgi
- prosedyrer (embolektomi) på a. brachialis uten innleggelse av fremmedlegeme
- andre rene inngrep på kar
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Selv om postoperative infeksjoner er relativt sjeldne i karkirurgien kan konsekvensene av infeksjon kan være svært alvorlige. Det foreligger ikke mye publiserte data på postoperative karkirurgiske infeksjoner i Norge, men i forbindelse med utarbeidelse av den nasjonale retningslinjen for bruk av antibiotika i sykehus i 2013 ble det innhentet tall fra enkelte norske sentra som antydet: 1) reduksjon i sårinfeksjoner gjennom de foregående 10 år (8% - 3%), 2) lav forekomst av dype sårinfeksjoner (0 - 2%). Norsk karkirurgisk register har i 2021 rapportert lave tall for postoperativ sårinfeksjon (0,7%-1,2%) og graftinfeksjon (0,0-0,3%) etter behandling for perifer arteriosklerose. Antageligvis er dette kraftig underrapportert (personlig korrespondanse fra både Martin Altreuther, Norsk karkirurgisk register og fagnettverket i karkirurgi).
Den amerikanske infeksjonsforeningen og den europeiske foreningen for karkirurgi anbefaler profylakse ved aortakirurgi og aneurismekirurgi, og en rekke andre karkirurgiske inngrep, noe som også er praksis i Norge (Bratzler et al., 2013; Chakfé et al., 2020). Karkirurgiske pasienter, spesielt pasienter med perifer arteriell insuffisiens eller diabetes, har økt risiko for infeksjon, og antibiotika har vært brukt som infeksjonsprofylakse i Norge ved karkirurgi i mange år. Internasjonalt er kefalosporiner som cefazolin angitt som førstevalget Valg av antibiotikum bør dekke Staphylococcus aureus som innbefatter over 80% av infeksjonene, mens Staphylococcus epidermidis og gramnegative mikrober er sjeldnere. Etiologi ved postoperative sårinfeksjoner og tidlige graftinfeksjoner er hovedsakelig pasientens egen flora, dvs mikrober følsomme for cefalosporiner og stafylokokkpenicilliner (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli m.fl.).
Av nyere studier viser en systematisk oversikt/meta-analyse der man inkluderte 10 kontrollerte randomiserte studier med arteriell og venøs rekonstruksjon (både biologisk og kunstig graft) funn av signifikant reduksjon i postoperative infeksjoner når det ble gitt profylakse med systemisk antibiotika, sammenliknet med placebo (Stewart, Eyers, & Earnshaw, 2007). Det er derfor vitenskapelig grunnlag for å anbefale antibiotikaprofylakse. I karkirurgien er det kirurgi knyttet til kar i underekstremiteter/lyske, spesielt med bruk av kunstgraft eller når andre risikofaktorer foreligger, som har høyest risiko for postoperativ infeksjon. En nyere meta-analyse med 36 studier bekreftet klar nytte av antibiotikaprofylakse for å unngå postoperative infeksjoner knyttet til denne typen inngrep (Amato et al., 2022).
Det er ikke dokumentert effekt av å forlenge profylakse etter avsluttet inngrep (Bratzler et al., 2013). I Norge er det imidlertid tradisjon for å følge anbefalingene til den europeiske foreningen for karkirurgi, og de tilrår at antibiotikaprofylakse gis de første 24 timer etter operasjonsstart i ethvert tilfelle med implantering av graft/endograft (Chakfé et al., 2020). Disse anbefalingene er basert på tre eldre studier, og kunnskapsgrunnlaget må ansees som sparsomt. Vi anbefaler to doser cefazolin med fire timers intervall.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
Dosering ved høy vekt og overvekt
Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020).
Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og derfor er grensen for doseøkning av cefazolin høy. Ved høy vekt som ikke er forårsaket av fedme kan det være behov for økt dose cefazolin også ved vekt <120kg. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. derfor anbefaler vi lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.
Referanser
