Omtrent 15 % av pasienter som behandles for metastatisk sykdom har ikke-klarcellet histologi. Flere fase 2-studier har vist effekt av både TKI og immunterapi hos disse pasientene. Både kombi­nasjonsbehandling og TKI monoterapi brukes i daglig klinisk praksis og erfaring tilsier at de har klinisk effekt. Det er økende evidens for at kombinasjonsbehandling med immunterapi og TKI gir bedre responsrate, men vi mangler data som viser økt overlevelse. Forventet responsrate er på 10–70 % avhengig av histologi og behandlingstype. Ytter­ligere 25–50 % av pasienter kan oppleve stabil sykdom og dermed klinisk nytte av behandlingen. For enkelte pasienter kan kjemoterapi også være et alternativ.

Papillære, kromofobe og ikke klassifiserbare svulster

Sunitinib gir høyere responsrate og lengre PFS enn everolimus hos pasienter med papillære, ikke-klassifiserbare og translokasjonstumorer. mTOR signalveien kan være overaktivert i kromofobe svulster og derfor har everolimus noe bedre effekt hos disse (Armstrong et al., 2016; Knox et al., 2017; Tannir et al., 2016).

Genetiske forandringer i MET genet kan forekomme ved papillære tumorer. MET inhibitorene kabozantinib og savolitinib har vist bedre responsrate og PFS enn sunitinib hos pasienter med kjent MET drevet tumor. Savolitinib er per i dag ikke godkjent av EMA (Choueiri et al., 2020; Pal et al., 2021).

Monoterapi med pembrolizumab har vist klinisk effekt med ORR på 28–42 % hos pasienter med papillær, ikke klassifiserbar eller sarkomatoid histologi. ORR var på kun 9,5 % ved kromofob histologi (McDermott et al., 2021).

Kombinasjonsbehandling med lenvatinib/everolimus har vist klinisk effekt hos pasienter med papillære, kromofobe og ikke-klassifiserbare svulster. Rapportert ORR var på 25–30 %. Samme effekt med ORR på 47 % var sett ved kombinasjonsbehandling med kabozantinib og nivolumab og lenvatinib og pembrolizumab. Pasienter med papillære, ikke klassifiserbare og transloka­sjons­tumorer hadde bedre effekt med ORR opp til 71 %, mens effekt på kromofobe svulster var mindre med ORR på 15 % (Albiges et al., 2022; Hutson et al., 2021; Lee et al., 2022; McDermott et al., 2021).

Kombinasjonsbehandling med ipilimumab og nivolumab anbefales ikke pga. beskjeden effekt, høy risiko for bivirkninger og høy kostnad (Tachibana et al., 2021).

Monoterapi med sunitinib eller pazopanib samt kombinasjonsbehandling med TKI og sjekkpunkthemmer er å foretrekke. Monoterapi med kabozantinib, sjekkpunkthemmer og everolimus kan være aktuelt hos noen pasienter.

Sarkomatoid histologi

Post-hoc analyse av Checkmate-025-studien viste bedre effekt av kombinasjonsbehandling med nivolumab og ipilimumab sammenlignet med sunitinib hos pasienter med sarkomatoid histologi. Dette gjelder også ved klarcellet karsinom med delvis sarkomatoid differensiering (Tannir et al., 2021). Hos pasienter med overveiende sarkomatoid differensiering anbefales det kombinasjons­behandling med nivolumab og ipilimumab.

For pasienter med klarcellet histologi med delvis sarkomatoid differensiering følges retnings­linjer for klarcellet histologi.

Samlerørs og medullære nyrecellekarsinomer

Dette er sjeldne og aggressive svulster som oppstår i ung alder. Behandling med TKI gir lite effekt og kjemoterapi med karboplatin/paclitaxel, gemcitabine/platinum eller gemcitabine/platinum/taksan (+/– bevacizumab) anbefales (Shah et al., 2017).