Loko-regional sykdom behandles med kirurgisk reseksjon, men dessverre er både lokale residiv og senere metastaser vanlig. En pågående Japansk fase III studie (J-BALLAD) sammenlikner post-operativ adjuvant CAPOX mot observasjon alene for pasienter med stadium I –III (Kitahara et al., 2019). Data fra retrospektive studier er motstridende: noen viser nytte av adjuvant behandling (Ecker et al., 2016; Kelsey et al., 2007; Swartz et al., 2007), andre ingen effekt (Aydin et al., 2017a; Ye et al., 2018) eller usikre funn (Kim et al., 2012; Overman et al., 2010b). En retrospektiv studie fant lymfovaskulær eller perineural invasjon og dårlig differensiert histologi som dårlige prognostiske faktorer (Aydin et al., 2017a).

En retrospektiv studie viste at adjuvant kjemoradioterapi (n=550) ikke ga signifikant økt overlevelse sammenlignet kjemoterapi alene (n=694) (Ecker et al., 2017). Med tanke på høy risiko for stråleindusert tarmskade, anbefales eventuell adjuvant kjemoterapi framfor adjuvant kjemoradioterapi når marginer er frie.

I mangel på data om adjuvant behandling, har man tradisjonelt trukket inn erfaringer fra metastatisk situasjon hvor FOLFOX har best dokumentasjon, samt erfaringer fra adjuvant behandling av colon cancer, selv om adenokarsinom i tynntarm har flere ulikheter genetisk sammenliknet med colon cancer. IDEA- studien viste at ved adjuvant behandling av lav-risiko colon -cancer stadium III pasienter er 3 måneder med CAPOX nok (André et al., 2020). Imidlertid har adenokarsinom i tynntarm betydelig verre prognose enn colon- cancer, slik at adenokarsinom i tynntarm er nok mere sammenliknbart med colon- cancer med dårlige prognostiske tegn. Derfor synes det rimelig at pasienter med stadium III adenokarsinom i tynntarm vurderes for 6 måneder adjuvant behandling ved alder < 75 år. Samtidig bør fravær av god dokumentasjon medføre ekstra oppmerksomhet under behandlingen på eventuell utvikling av bivirkninger som f.eks. fatigue eller nevropati.

Anbefalinger for adjuvant behandling

• Stadium III:

<75 år: Seks måneder adjuvant behandling med FOLFOX eller CAPOX (D).

>75 år: 5FU eller capecitabine i 6 måneder kan vurderes (E)

• Stadium II med enten T4, få undersøkte lymfeknuter (<5 for duodenal eller <8 for jejunum/ileum), lavt differensiert tumor, lymfovaskulær/perineural invasjon eller tumorperforasjon: Adjuvant behandling som ved stadium III (E).

• Ved manglende frie render kan kjemoradioterapi være aktuelt om ikke ny kirurgi er mulig (D).

• Ved MSI og stadium II og kun aktuelt med 5FU kjemoterapi (ikke oxaliplatin), kan pasienten observeres uten adjuvant behandling.