Se kapittel 3 i handlingsprogrammet for praktisk håndtering av prøvetaking/prøverør/medium/forsendelse.

Blodprøver

• Standard biokjemi bør inkludere SR, CRP, Hb, retikulocytter, LPK med diff.telling, TPK, Na, K, Kreatinin, Kalsium, Urat, Karbamid, Fosfat, Magnesium, Glukose, Albumin, Bilirubin, ALP, ASAT, ALAT, LDH, nt-proBNP, APTT, INR, Fibrinogen, type & screen. Dette dekker blant annet for å vurdere utvikling av tumorlyse-syndrom ved behandlingsstart.
• Serologi: EBV, CMV, HIV, HBV, HCV.
• Thiopurin methyl transferase (TPMT) genotyping: Det bør enten testes for de tre vanligste mutasjonene av TPMT genet, eller gjøres funksjonstesting. Flere laboratorier i Norge kan brukes (St Olavs Hospital, UNN, Rikshospitalet (felles rekvisisjon).
• Nudix hydrolase 15 (NUDT15) genotyping på de to vanligste mutasjonene bør gjøres på pasienter med asiatisk bakgrunn (Rikshospitalet). I likhet med TPMT har NUDT15 betydning for metabolismen av tiopurin-legemidlene (6-MP, 6-TG)
• Vevstyping av pasienten og søsken/foreldre gjøres ved diagnosetidspunkt for alle potensielle kandidater for allogen stamcelletransplantasjon. Søknad til transplantasjonsgruppen og søk etter ubeslektet donor bør ikke gjøres før det er klart at slik transplantasjon er aktuelt.

Beinmargsprøver

• Beinmargsaspirat for lysmikroskopisk undersøkelse og beinmargsbiopsi gjøres på alle pasienter.
• Cytogenetikk (G-båndsanalyse): Gjøres på alle.
• Immunfenotyping: Immunfenotyping ved flowcytometri gjøres på alle.
• Molekylærgenetiske undersøkelser: Dersom pasienten behandles i hht. til NOPHO eller ALLTogether (A2G) hører det med egne analyser, se protokollene. Lab må informeres om at pasienten har ALL og hvilken behandlingsprotokoll som skal brukes. Hvis pasienten skal behandles i hht. A2G må prøvene sendes til Radiumhospitalet. For dem som ikke inkluderes i disse protokollene bør det med FISH eller PCR undersøkes for t(9;22) / BCR-ABL1 og 11q23 / KMT2A (MLL)-rearrangement. Raskt svar på BCR-ABL (<1 uke) er ønskelig. CNA profil gjøres i A2G og bør også gjøre ved Philadelphiakromosom positiv ALL (Ph positiv ALL) for å avdekke delesjoner i IKZF1, CDKN2A/B og PAX5.
• Ved mistanke om Burkitt eller Høygradig B celle lymfom/leukemi bør MYC-rearrangement og 11q undersøkes. Dette kan gjøres med PCR eller FISH på tilsendt materiale for cytogenetikk, på utstryk eller på biopsi.
• Minimal restsykdomsmonitorering (MRD): Man bør sende prøve både til Enhet for molekylærpatologi ved Radiumhospitalet og lokal flowlab. I ALLTogether brukes både flow og PCR til MRD-undersøkelse (høyeste verdi brukes). For pasienter som ikke behandles etter A2G bør man også sende MRD-prøver til begge steder i tilfelle en av undersøkelsene skulle svikte teknisk, men ved B-ALL er immunfenotypisk undersøkelse tilstrekkelig som markør på framtidig restsykdom og ved T-cellesykdom brukes fortrinnsvis PCR av T-cellereseptor (TCR). Om slike markører ikke lar seg fremstille, brukes MRD ved den andre undersøkelsen. Opplys på remissen hvilken protokoll pasienten er tenkt inkludert i. For å få best mulig MRD-markør og god kvalitet på videre MRD-målinger er det avgjørende at man sender første del av benmargsaspiratet (2 EDTA glass i A2G), i praksis betyr dette nytt og eget innstikksted. Ved Ph positiv ALL bør det benyttes både leukemispesifikk MRD (PCR av immunglobulingen/T-cellereseptor) og BCR/ABL.
• Det bør om mulig lages cellesuspensjon av leukemiceller som kryopreserveres for eventuelle senere kompletterende undersøkelser (lokal biobank, husk samtykke).
• Ved dry tap: Send biopsier til patologi (B+ eller formalin), flow (saltvann), molpat (saltvann) og cytogenetikk på McCoy. Send også perifert blod til flow (4 ml på EDTA), molpat (6 ml på EDTA) og cytogenetikk (6 ml på sodiumheparin).

Lymfeknutebiopsi

Lymfeknutebiopsi utføres ved lymfeknutesvulst hvor det er mistanke om B- eller T-lymfoblastisk lymfom eller Burkitt lymfom.

• Ved mistanke om T-lymfoblastlymfom kan det være livreddende å stille en rask diagnose. Biopsi kan da både sendes på formalin og ufiksert på saltvann, og bringes til patologene raskt. Flowcytometri kan gjøre fra saltvannsbiopsien samme dag.
• På ufiksert biopsi kan det også gjøres supplerende diagnostikk som FISH/PCR og nedfrysing. Vurder også å sende en del på McCoy til cytogenetikk.

Øvrig utredning

Øvrig undersøkelse følger vanlige retningslinjer for lymfom/leukemiutredning, inkludert stadieinndeling (staging) av lymfoblastisk lymfom eller Burkitt lymfom. Spesielt viktig er:

• CT (evt MR) thorax /abdomen/bekken ved mistanke om lymfoblastisk lymfom eller Burkitt lymfom. Det er ikke krav om CT/MR ved ALL, der vil oftest klinisk undersøkelse inkludert undersøkelse av testis og røntgen thorax være tilstrekkelig.
• 18F-FDG-PET-CT anbefales ved responsevaluering dag 79 av lymfoblastisk lymfom. Man bør ideelt sett ha PET også fra før behandlingsstart, men ikke hvis det utsetter behandlingsoppstart hos pasienter der det er viktig å komme raskt i gang med behandling.
• MR caput ved klinisk mistanke om CNS-affeksjon.
• UL testis ved mistanke om testisaffeksjon.
• Ved første intraspinale profylaksebehandling: Spinalvæskeundersøkelse med celletelling. Cytospin for alle pasienter uavhengig av celletall. Dette danner grunnlag for klassifikasjon av eventuell CNS-sykdom, se eget avsnitt 1.4.6. Flowcytometri av spinalvæske er en egen studie i A2G, der flowcytometri brukes for å bekrefte positiv cytospin. Flowcytometri av CNS er ikke en validert undersøkelse for CNS affeksjon ved negativ cytospin og skal kun evt. brukes til å verifisere positivt cytospin.

Fertilitet

Nedfrysing av sæd før behandlingsstart bør tilbys menn i relevant alder når dette praktisk lar seg gjennomføre og utsettelse av behandlingsstart 1–2 dager kan forsvares medisinsk sett. Hvis dette ikke kan forsvares kan man sædbanke etter noen få dagers induksjonsbehandling. Mange blir ikke infertile av ALL behandling og det er viktig å bruke sikker prevensjon pga. teratogene medikamenter.

Nedfrysing av laparoskopisk uthentet ovarialvev kan vurderes før autolog (HMAS) og allogen stamcelletransplantasjon etter oppnådd remisjon ved lymfoblastlymfom i samråd med fertilitetsklinikk. Dette er ikke aktuelt ved diagnose eller ved leukemi pga. fare for leukemicellekontaminering, samt at sjansen for infertilitet ved kjemoterapi alene er mindre enn 50%.