Cellulitt
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder pasienter innlagt i sykehus med ikke-nekrotiserende cellulitt.
Ved mistanke om nekrotiserende bløtdelsinfeksjon eller septisk sjokk, sepsis eller toksisk sjokksyndrom se egne anbefalinger.
Pasienter uten allmenpåvirkning eller risikofaktorer (se "Praktisk") kan behandles utenfor sykehus med oral behandling. Se anbefaling i nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
- Kloksacillin iv 2 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Kloksacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Kloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Kloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved penicillinallergi
- Klindamycin iv 600 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved mistanke om gramnegativ/polymikrobiell infeksjon
- Cefotaksim iv 2 g x 3
- + Metronidazol iv 1.5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Metronidazol iv 1 g x 1
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Overgang til oral behandling
Standard
- Dikloksacillin oral 500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Dikloksacillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved penicillinallergi
- Klindamycin oral 300 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved mistanke om gramnegativ/polymikrobiell infeksjon
- Amoksicillin og klavulansyre oral 500/125 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
-
- Ved utbredt erytem er streptokokker mest sannsynlig.
- Ved pussdannelse og abscesser er stafylokokker vanligst.
- Gramnegative og anaerobe bakterier kan sees hos pasienter med risikofaktorer som immunsuppresjon, diabetiske/kroniske sår (spesielt ved nylig antibiotikabehandling) eller etter langvarige sykehusopphold. Se også anbefaling for diabetiske fotsårinfeksjoner.
- Risikofaktorer som indiserer intravenøs behandling:
- Systemisk påvirkning (feber > 38°C, hypotensjon, takykardi)
- Rask progresjon av erythem
- Manglende klinisk bedring 2 døgn etter eller progresjon av erythem 3 døgn etter oppstart oral antibiotikabehandling
- Infeksjon over eller nært fremmedlegeme (proteseledd, vaskulært graft)
- Infeksjon hos immunsupprimerte pasienter eller pasienter med betydelig adipositas, lymfødem eller sirkulasjonsfortyrrelser.
- Elevasjon av affisert ekstremitet kan dempe ødem og øke konsentrasjonen av antibiotika i vevet.
- Eventuelle abscesser i tilknytning til cellulitt bør som hovedregel dreneres.
- Intravenøs behandling revurderes senest innen 48 timer. Overgang til oral behandling ved klinisk bedring og feberfrihet.
- For immunsupprimerte pasienter eller pasienter med diabetes mellitus, betydelig adipositas, lymfødem eller sirkulasjonsfortyrrelser:
- Forlenget behandling i inntil 10-14 dager kan være aktuelt.
- Tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin ved infeksjoner
sentralt
i ansiktet anbefales i noen metodebøker og kan være aktuelt, selv om det er lite evidens for en anbefaling.
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingen er basert på internasjonale retningslinjer som ansees relevante for norske forhold (Cellulitis and erysipelas; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Peri-orbital and orbital cellulitis; Sartelli et al., 2022; Spelman & Baddour, 2022; Stevens et al., 2014).
Antibiotikavalg
- Ulike antibiotika er undersøkt i flere sammenliknende studier uten at det er påvist vesentlige forskjeller i effekt (Brindle, Williams, Barton, & Featherstone, 2019; National Institute for Health and Care Excellence, 2019). Kunnskapsgrunnlaget for å angi et spesielt antibiotikaregime er derfor lavt.
- Empirisk antibiotika rettes mot beta-hemolytiske streptokokker og stafylokokker som er de hyppigst forekommende agens ved cellulitt (Spelman & Baddour, 2021).
- Forekomsten av MRSA i Norge er lav og empirisk dekning ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020)
- Gramnegative infeksjoner kan sees hos nøytropene og immunsupprimerte (Sartelli et al., 2022) og ved cellulitt utgående fra kroniske sår/diabetiske fotsår (Lipsky et al., 2020)
Behandlingsvarighet
- Kort behandlingsvarighet (5-7) dager med angivelse av risikogrupper som trenger forlenget behandling i inntil 14 dager anbefales nå i de fleste internasjonale retningslinjer (Cellulitis and erysipelas; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Peri-orbital and orbital cellulitis; Sartelli et al., 2022; Spelman & Baddour, 2022; Stevens et al., 2014).
- Denne anbefalingen gjelder for pasienter innlagt i sykehus med mer alvorlig eller omfattende infeksjon hvor intravenøs behandling er indisert. Vi har derfor valgt øvre del av intervallet (7 dager) som anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp.
Referanser
