TSH supprimerende behandling

Pasienter behandlet for DTC skal ha livslang suppresjons- eller substitusjonsbehandling, men grad av suppresjon vil avhenge av grad av risiko for residiv eller restsykdom. Det må også tas hensyn til pasientens L-thyroksin toleranse (for eksempel hjertesykdom). Vekst av thyroideavev stimuleres av TSH og hemming av TSH-utskillelsen reduserer derfor risikoen for residiver og øker overlevelsen.

Hos pasienter med lokal restsykdom og metastaser bør TSH være <0.1 mIE/l så sant det ikke foreligger spesielle kontraindikasjoner.

Pasienter som er klinisk og biokjemisk fri for sykdom, men med høy risiko, bør ha TSH suppresjonsbehandling for å holde TSH i området 0,1–0,5 mIE/l i 5 år.

Hos pasienter som er frie for sykdom og med lav risiko for residiv, bør TSH kunne ligge i nedre del av referanseområdet (0,5–1,5 (2,0) mIE/l) som ved vanlig substitusjonsbehandling.

Lavrisikopasienter med målbar s-Tg (<2 µg/L) etter total thyroidektomi på grunn av at de ikke har fått 131Jod, trenger heller ikke suppresjonsbehandling. Pasienter med mistanke om metastatisk sykdom på grunn av målbar s-Tg bør imidlertid få suppresjonsbehandling.

L-thyroksin skal brukes fremfor trijodthyronin ved suppresjonsbehandling. Behandlingen startes med 125 µg daglig hos voksne, lavere dose hos eldre og hjertesyke og 150 µg hos store voksne menn. Ved oppstart av L-thyroksin-natrium kontrolleres TSH og fritt T4 etter 6–8 uker, og ukedosen økes med 50–100 μg hver 6.–8. uke inntil ønsket TSH-nivå. Blodprøve for måling av TSH og fritt T4 skal tas medikamentfastende og 6–8 uker etter dosejustering.

Pasientens selv og pasientens primærlege skal informeres om grad av suppresjonsbehandling/ substitusjonsbehandling og anbefalt TSH nivå. Anbefalt behandlingsmål for TSH skal ikke endres uten konferering med behandlingsansvarlig sykehuslege.

Etter inntak av L-thyroksin vil nivået av FT4 i serum øke på grunn av topp etter absorbsjon av L-thyroksin. Hvis FT4 måles like etter tablettinntak, kan FT4 verdien være over referansegrensen. Dette kan føre til feilaktig reduksjon av pasientens L-thyroksindose. Kontrollprøve av TSH og FT4 bør derfor tas medikamentfastende (vanligvis 8 timer etter inntak), det vil si at pasienten bør vente med dagens tablett til etter prøvetakning.

Substitusjonsbehandling

Følgende pasientgrupper skal ha substitusjonsbehandling (TSH 0,5–1,5 (2,0) mIE/L):

• Pasienter behandlet for medullært thyroideacarcinom
• Pasienter behandlet for anaplastisk thyroideacarcinom
• Pasienter behandlet for microPTC eller minimal invasiv FTC
• Lavrisikopasienter behandlet for DTC uten tegn til restsykdom (ikke målbar s-Tg, normal ultralyd hals)

Også ved substitusjonsbehandling er L-thyroksin å foretrekke framfor trijodthyronin.

Vedlikeholdsdosen av L-thyroksin (oftest er 125–150 μg daglig) styres etter TSH-verdi og etter kliniske symptomer. Ukedosen økes med 50–100 μg hver 6.–8. uke til ønsket TSH-nivå og klinikk.

Blodprøve for måling av TSH og FT4 skal tas medikamentfastende 6–8 uker etter dosejustering.

Pasientens og pasientens primærlege skal informeres om behandlingen og behandlingsmål. Behandlingsmål skal ikke endres uten konferering med behandlingsansvarlig sykehuslege.

Behandling ved graviditet

Dersom en kvinne ønsker å bli gravid, er tidligere behandlet differensiert thyroideacarcinom ingen kontraindikasjon. Graviditet anbefales imidlertid ikke før sykdommen er ferdigbehandlet og de planlagte terapidosene er gitt. Kvinnen bør vente minst 6 måneder etter radiojod-behandling før hun blir gravid. Graviditet bør også vente til pasienten er ferdigbehandlet og T4 doseringen er stabilisert.

Det er viktig for fosterutviklingen og graviditeten at behandlingen med thyroideahormoner er optimalisert gjennom hele graviditeten. L-thyroksin behovet stiger i graviditeten – mest i første halvdel (økt behov 10–80 %). Det kan være en utfordring å behandle pasienten slik at stoffskiftet ligger optimalt. En pasient som er thyroidektomert, og deretter abladert med høydose radioaktivt jod, kan behøve større dosehøyning enn en pasient med primær hypothyreose.

Anbefalt nivå av TSH, som er avhengig av pasientens residivrisiko, bør følges også under graviditet. Thyroideaprøvene bør følges hver 4. uke, med etterfølgende dosejustering. Hypothyreose skal unngås.

Hos pasient som presenterer med høy risiko for residivtumor, men som nå er fri for sykdom (klinisk og biokjemisk) bør TSH-suppresjon vedlikeholdes gjennom graviditet, med TSH-verdi mellom 0,1 og 0,5 mIE/L.

Hos alle andre pasienter som er fri for sykdom, bør TSH-verdi ligge mellom 0,5 og 1,5 (2) mIE/L.

Kvinner som bruker substitusjonsdose av L-thyroksin, bør øke dosen med 20–30 % straks graviditeten er bekreftet. Man bør månedlig kontrollere TSH, som skal ligge mellom 0,5 og 1,5 (2) mIE/L, og FT4, som skal ligge høyt i normalområdet (avhengig av målemetode for FT4).

Kvinner som bruker suppresjonsdose med L-thyroksin, har lav TSH, og en hypofyse som har vært supprimert i lengre tid, kan av den grunn være vanskelig å vurdere under graviditet, og man må iblant akseptere lav verdi av TSH.

Straks barnet er født, bør kvinnen gå tilbake til samme dose L-thyroksin som hun hadde før hun ble gravid, med blodprøvekontroll 6 uker etter fødselen.

Behandling av barn

Barn trenger høyere vektadaptert dose L-thyroksin enn voksne (behovet per kg kroppsvekt avtar med alderen). Både suppresjons- og substitusjonbehandling må styres i samarbeid med pediater/endokrinolog med erfaring med pasientgruppen.

Bivirkninger av suppresjonsbehandling

Se Senbivirkninger.

Ingen former av thyroideacarcinom er særlig følsomme for cytostatica. På grunn av eldre rapporter om responser ved bruk av doxorubicin, er ukedose doxorubicin fortsatt i bruk sammen med strålebehandling ved anaplastisk thyroideacarcinom. Annen bruk av medikamentell behandling i kurativ hensikt, er eksperimentell.