Akne
Anbefaling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med mild akne og komedoakne bør ikke behandles med systemisk antibiotika, se «annen behandling» for lokalbehandling.
Pasienter med moderat akne kan tilbys antibiotikabehandling, men alltid i kombinasjon med lokalbehandling - se «annen behandling».
Pasienter med utbredt, kraftig inflammatorisk akne eller arrdannende akne, henvises dermatolog for isotretinoinbehandling. I påvente av tilbud hos spesialisthelsetjenesten, kan pasienten tilbys antibiotikabehandling i kombinasjon med lokalbehandling.
Behandlingsanbefalingen gjelder voksne og barn > 12 år. Ved moderat til alvorlig akne hos barn under 12 år eller hos gravide eller ammende med behov for systemisk behandling, bør hudspesialist konfereres for behandlingsstrategi.
Antibiotikabehandling
Anbefalt behandlingsvarighet: inntil markert bedring, maksimalt 3 måneder
Standardbehandling - Alternativ med lymesyklin
- Lymesyklin oral 300 mg x 1 - kan doseres x 2 ved mer uttalt akne
Standardbehandling - Alternativ med doksysyklin
- Doksysyklin oral 100 mg x 1 - kan doseres x 2 ved mer uttalt akne
Spesielle hensyn
Amming
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Gravid
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Nedsatt nyrefunksjon
Doksysyklin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Behandlingsalternativer
Ved kontraindikasjon mot tetrasykliner
- Erytromycin oral 500 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Erytromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Erytromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Erytromycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Annen behandling
Lokalbehandling
- Lokalt retinoid som adapalen er grunnlaget for all lokal aknebehandling.
- Kan kombineres med benzoylperoksid og/eller peroral antibiotikabehandling.
- Påføres på kveldstid. Hudirritasjon ved lokalbehandling er vanlig: rødme, skjelling, brenning, svie. Reduser i så fall påsmøring til to dager pr. uke og trapp opp til den applikasjonsfrekvensen som tåles før plagsom irritasjon. Krem- eller emulsjonformulering er best egnet ved tørr hud og gelformulering best ved uttalt seboré.
- Gjør pasienten oppmerksom på at middelets effekt er å redusere utvikling av komedoner og at det dermed vil ta noe tid før effekten er merkbar.
- For pasienter som ikke tolererer retinoid, for eksempel gravide, kan azelain gel/krem forsøkes.
Generelt
- P-piller med både østrogen og progesteron kan ha gunstig effekt på mild og moderat akne hos kvinner, og er særlig aktuelt ved samtidig prevensjonsbehov.
- Ved vask av akneaffisert hud holdes preparatene så milde som mulig. Bruk gjerne kun vann til ansiktsvask, eventuelt forsiktig bruk av mild såpe. Våtservietter som inneholder alkohol eller aceton unngås.
- Kosmetika kan brukes dagtid sammen med de fleste typer lokalbehandling, som påføres kveldstid.
- Kostfaktorer har ut fra dagens kunnskap mindre betydning for akne. Høyt inntak av melkeprodukter inkludert mysebasert proteintilskudd kan forverre tilstanden hos enkelte.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Definisjoner
- Kronisk inflammatorisk sykdom i talgkjertelapparatet, opptrer hos minst 80 % av tenåringer, oftest i mild form.
- ICPC-2: S96
- Mild akne: Komedoner og færre enn 10 papulopustler i ansiktet
- Moderat akne: 10-40 komedoner og 10-40 papulopustler i ansiktet. Eventuelt også sparsom trunkal akne
- Uttalt akne: Dyp papulopustuløs akne, flere enn 40 papler og pustler i ansiktet og/eller på trunkus. Noduløs akne. Acne conglobata – alvorlig variant med større, dype, sammenflytende betennelsesforandringer.
Symptomer og funn
Ikke-inflammatoriske tegn:
- åpne (svarte) og lukkede (hvite) komedoner
- varierende grad av seboré.
Inflammatoriske tegn:
- papler og pustler, sjeldnere ømme noduli og cyster
- arrdannelse ses særlig ved dyp akne og ved hyppig manipulering av huden (klemming av kviser), men også komedoner kan gi arr.
Supplerende undersøkelser
- Sjeldent nødvendig.
- Hormonanalyser tas ved tegn til virilisering hos kvinner, se Nasjonal veileder i endokrinologi (endokrinologi.no).
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Ved behandling med antibiotika:
- Første kontroll etter 6-8 uker.
- Ved markert bedring, det vil si 50 - 70 % reduksjon i antall lesjoner, kan man forsøksvis halvere antibiotikadosen.
- Ved liten bedring; ha uendret dosering, og vurder etterlevelse av legemiddelbruken.
- Første kontroll etter 6-8 uker.
-
- Andre kontroll etter 3 mnd.
- Antibiotika seponeres.
- Ved god bedring fortsettes lokalbehandling.
- Andre kontroll etter 3 mnd.
- Ved liten bedring av antibiotikabehandling henvises pasienten til dermatolog. Erytromycin kan gi resistens hos Cutibacterium acnes, som kan føre til terapisvikt.
- Depresjon er ikke uvanlig hos ungdom med uttalt akne.
- Aknearr kan være vanskelig å behandle, henvis til spesialist.
Differensialdiagnoser
- Rosacea (egen anbefaling)
- Perioral dermatitt
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Etiologi
Sammensatt etiologi. Akne er ikke primært en bakteriell infeksjon. Både økt talgsekresjon (seboré), dannelse av mikrokomedoner som okkluderer hårfollikler, normalflorabakterien Cutibacterium acnes (tidligere kalt Propionebacterium acnes) som skaper lokal inflammasjon, og hormonelle og arvelige faktorer i inflammasjonssvar har trolig betydning (Nast et al., 2016).
Nytte av annen behandling
I tråd med europeiske retningslinjer anbefales bruk av lokalt retinoid evt. i kombinasjon med benzoylperoksin for komedonakne, samt som tillegg til annen behandling ved mer alvorlige typer akne (Läkemedelsverket, 2014; Nast et al 2016). Lokale retinoider reduserer hyperkeratinisering og forebygger utvikling av nye komedoner og papulopustler. Benzoylperoksid har både hemmende effekt på C. acnes og keratolytisk effekt som motvirker tilstopping av talgkjertlenes utførselsganger. En systematisk oversiktsartikkel antydet at benzoylperoksid som monoterapi eller som tillegg til annen lokalbehandling var bedre enn placebo, men bivirkninger medfører risiko for at behandlingen avbrytes (Yang et al., 2020). Kombinasjons-p-piller med både østrogener og progesteroner er vist å redusere akne. Det ble ikke sett tydelige forskjeller mellom de ulike typene p-piller som var inkludert (Arowojolu et al., 2012).
Nytte og valg av antibiotika
Systemisk antibiotikabehandling har effekt ved akne både pga. effekt på Cutibacterium acnes og ved at tetrasykliner har en antiinflammatorisk effekt (Läkemedelsverket, 2014). Flere studier tyder på at systemisk antibiotika alene ikke gir bedre effekt enn lokalbehandling (Nast et al., 2016). Kombinasjonsbehandling av hhv. lokalt retinoid-doksysyklin, lokalt retinoid-benzoylperoksid-doksysyklin og lokalt retinoid-lymesyklin er vist mer effektiv i behandling av moderat – alvorlig akne enn doksysyklin eller lymesyklin alene (Thiboutot et al., 2005; Gold et al., 2010; Cunliffe et al., 2003). Lymesyklin og doksysyklin er vist å være relativt likeverdig hva gjelder toleranse og effekt, og begge kan benyttes i denne sammenheng (Nast et al., 2016).
Denne retningslinjen anbefaler lymesyklin eller doksysyklin i kombinasjon med lokalbehandling ved moderat til alvorlig akne, i tråd med det britiske Primary Care Dermatology Society (PCDS, 2020), svenske føringer (Läkemedelsverket, 2014) og European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) (Nast et al., 2016). Flere av disse angir at ved alvorlig akne er systemisk isotretinoinbehandling det beste behandlingsalternativet og det eneste som kan gi lengre eller varig remisjon av symptomer (Läkemedelsverket, 2014; Nast et al., 2016). Dette er også norsk terapitradisjon og anbefales som ledd i behandlingen av alvorlig eller arrdannende akne, selv om forskningen på området ikke kan konkludere tydelig pga. små og heterogene studier (Costa et al., 2018).
Referanser
