Strålebehandling er en aktuell behandlingsmodalitet for mange pasienter med CNS-svulst. Det finnes ulike strålebehandlingsteknikker som beskrives kort nedenfor. Målet med all strålebehandling er å gi høyest mulig/adekvat stråledose til svulsten samtidig som normalvevet spares for stråledose så godt det lar seg gjøre. Samtidig vet man for enkelte svulsttyper at det å øke stråledosene utover et visst nivå ikke gir bedret overlevelse (Shaw et al., 2002; Singh et al., 2021). Fordi strålebehandling kan påvirke sårtilheling, bør den starte tidligst 1-2 uker etter operasjon. Etter reseksjon av høygradige diffuse gliomer (CNS WHO grad 3-4) vil man man som regel starte strålebehandling 3-4 uker etter operasjon, forutsatt at operasjonssåret er tilhelet. Det kan være aktuelt med noe lenger intervall ved CNS WHO grad 3 svulster, særlig for de med god prognose eller om man forventer sammenfall av sårhule/anatomiske endringer en tid etter operasjonen. Etter biopsi kan og bør man komme noe tidligere i gang, men det anbefales ikke oppstart tidligere enn 1-2 uker etter inngrepet. Forutsatt tilfredsstillende allmenntilstand kan strålebehandling som regel gis poliklinisk.

Det vises ellers til stråleappendix i de diagnosespesifikke handlingsprogrammene:

• Stråleappendix: Diffuse gliomer
• Stråleappendix: Hypofyseadenomer
• Stråleappendix: Meningeomer

Fraksjonert konvensjonell strålebehandling

Fraksjonert konvensjonell strålebehandling er den mest brukte type strålebehandling. Behandlingen deles opp i mange mindre enkeltdoser (en fraksjon hver dag mandag til fredag), og strekker seg som regel over 2 til 7 uker. Ekstern strålebehandling planlegges CT-basert, som 3D-konformal behandling (planlegge ut fra 3-dimensjonale CT-bilder), som IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) eller som stereotaktisk behandling. Strålebehandling gis i henhold til ICRU-rapport 50, 62 og 83, utgitt av International Commision on Radiation Units and Measurements (Landberg et al., 1999; Landberg et al., 1993; Report 83: Prescribing, Recording, and Reporting Intensity-Modulated Photon-Beam Therapy (IMRT), 2010).

Stereotaktisk strålebehandling

Stereotaktisk strålebehandling er en form for strålebehandling hvor den totale stråledosen gis enten som én behandling eller som noen få behandlinger, og med høyere fraksjonsdose enn fraksjonert konvensjonell strålebehandling. Forutsetningen for stereotaktisk behandling er at svulsten er meget velavgrenset, slik at stråledosen i hovedsak kan begrenses til selve svulsten, og at svulsten ikke er for stor. Mens man ved Haukeland sykehus i Bergen gir behandlingen med gammakniv/strålekniv, gis det ved flere kreftavdelinger lineærakseleratorbasert stereotaktisk strålebehandling.

Interstitiell strålebehandling (brachyterapi)

Denne behandlingen baserer seg på implantasjon av radioaktive kilder, og muliggjør levering av høye doser til svulst. Brachyterapi er i praksis ikke i bruk ved primær hjernesvulst.

Partikkelterapi

Hos mange barn, og i noen tilfeller hos yngre voksne, med intrakranielle svulster kan partikkelterapi i form av protonterapi (eller sjeldnere karbonionterapi) være indisert (Dale et al., 2018; Indelicato et al., 2016). Partikkelterapi er en form for strålebehandling hvor man oftest kan spare normalvev for stråledose i større grad enn man kan med fotonstråling. Dette gjør behandlingsformen spesielt aktuelt hos barn med mange tiår forventet overlevelse. Partikkelterapi er per i dag ikke tilgjengelig i Norge, men to senter er under oppbygging (i Oslo og i Bergen) og skal etter planen stå ferdig i 2025 . Pasienter hvor protonterapi er indisert, må foreløpig henvises til utlandet via protonbroen som er opprettet. Slik henvisning skjer via onkolog ved stråleenheten ved nærmeste universitetssykehus. Det er utarbeidet felles nasjonale retningslinjer for hvilke pasienter som er aktuelle for protonterapi, og det er et mål at 75% av pasientene som skal motta protonterapi i Norge skal inkluderes i kliniske studier.

Bivirkninger under og etter strålebehandling

Bivirkninger av strålebehandling er avhengig av bestrålt område (lokalisasjon og volum), fraksjonsdose og totaldose, samt andre faktorer som alder, komorbiditet, konkomitant behandling, med videre. Generelt skilles det mellom akutte strålereaksjoner og seneffekter etter strålebehandling.

Akutte strålebivirkninger ses under eller innen få uker etter strålebehandlingen. Vanlige akutte strålereaksjoner er håravfall (ikke alltid forbigående, doseavhengig), hudrødme og svie i stråleområdet og sekretorisk otitt. Det er heller ikke uvanlig med strålereaktivt ødem som kan gi trykksymptomer som hodepine og kvalme (behandles med antiemetika ved behov), sjeldnere oppkast og forverring av nevrologiske utfall. Dette behandles med steroider og er som regel forbigående. Trøtthet og økt søvnbehov er vanlig og sees oftest et stykke ut i behandlingsperioden. Benmargspåvirkning er mer sjelden og sees nesten utelukkende når strålebehandlingen gis sammen med kjemoterapi og/eller i de få tilfeller hvor hele sentralnervesystemet behandles og mye benmarg inngår i strålefeltet. Akutte bivirkninger er oftest forbigående.

Seneffekter inntreffer måneder til flere år etter strålebehandlingen og kan sees hos langtids­overlevere. Graden av seneffekter varierer fra mild til alvorlig og kan arte seg på ulike måter, som for eksempel kognitiv svikt, sosiale vansker, økt trettbarhet, manglende tiltaksevne, hypofysesvikt, vedvarende alopeci, katarakt, skade på sentrale synsbaner, nevrogent hørselstap og sekundære svulster. Strålenekrose, leukoencefalopati og vaskulære forandringer er blant de patogenetiske mekanismene.

Strålenekrose er en alvorlig komplikasjon som kan inntreffe etter strålebehandling. Slik nekrose oppstår typisk ett til tre år etter gjennomført strålebehandling, men kan også komme tidligere enn ett år og mer enn 10 år etter behandling. Risikoen er høyere blant annet ved høyere fraksjonsdose og høy total stråledose. Diagnosen kan være utfordrende og krever ofte samarbeid mellom nevroradiolog og stråleonkolog.

Stråleterapi kan føre til kognitiv svikt i varierende grad, fra mild svikt til alvorlig demens, og dette kan påvirke livskvaliteten betydelig (Aaronson et al., 2011). Forekomst av stålerelatert kognitiv svikt er vanskelig å tallfeste blant annet fordi redusert kognitiv funksjon er et svært vanlig symptom ved primær hjernesvulst, og kan ha ulike og sammensatte årsaker. Blant mulige årsaker er svulsten i seg selv, eventuell tumorvekst, annen tumorrettet behandling (kirurgi, kjemoterapi, medikamentell behandling), epilepsi, og pasientrelaterte faktorer som alder, depresjon, angst, søvnvansker og psykologisk stress. En oversiktsartikkel har slått fast at fokal strålebehandling ikke er hovedårsaken til kognitiv svikt hos pasienter med gliom (Taphoorn et al., 2004). Det bemerkes her at strålebehandling også kan forbedre nevrokognitiv funksjon og livskvalitet på bakgrunn av antineoplastisk effekt. Stråleterapiindusert kognitiv svikt er komplekst og per i dag finnes ingen forebyggende behandling. Seneffekter, herunder kognitiv svikt og fatigue, er nærmere omtalt i Helsedirektoratets rapport om seneffekter etter kreftbehandling som ble revidert i 2020, Seneffekter etter kreftbehandling.