Gastroenteritt, akutt, alvorlig
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter med gastroenteritt og alvorlig forløp, eller risiko for alvorlig forløp, se "Praktisk". Indikasjon og valg av antibiotikum avhenger også av påvist agens og resistensbestemmelse.
Antibiotikabehandling er vanligvis ikke indisert ved akutt gastroenteritt.
Ved Enterohemoragisk
Escherichia coli
(EHEC) frarådes vanligvis antibiotikabehandling.
Behandlingsvarighet: Se "Praktisk"
Standardbehandling
- Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Behandlingsalternativer
Ved behov for parenteral behandling
- Ciprofloksacin iv 400 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved påvist Salmonella eller Shigella
- Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved påvist Campylobacter, alternativ med erytromicin
- Erytromycin oral 500 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Erytromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Erytromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Erytromycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved påvist Campylobacter, alternativ med azitromycin
- Azitromycin oral 500 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Azitromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Azitromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Azitromycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved påvist Yersinia
- Doksysyklin oral 100 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Gravid
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Nedsatt nyrefunksjon
Doksysyklin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved symptomatisk amøbiasis
- Metronidazol oral 500 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Gravid
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved amøbiasis, asymptomatisk bærerskap og etter akuttbehandling med metrodinazol
- Paromomycin oral 10 mg/kg x 3
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Antibiotikabehandling er indisert hos pasienter med alvorlig forløp eller risiko for alvorlig forløp.
- Differensierte anbefalinger avhengig av sannsynlig smittested finnes i Håndbok infeksjonsmedisin, OUS.
- Behandlingsvarighet når det er indikasjon for antibiotikabehandling
- Salmonella: 5 dager
- Shigella: 3 dager
- Campylobacter: 5 dager ved bruk av erytromycin og 3 dager ved bruk av azitromycin
- Yersinia: 5 dager
- Cyclosporidier eller cryptosporidiasis: Flere uker
- Amøbiasis: Metronidazol 7 dager og deretter 7 dager med paromomycin. Paromomycin har ikke markedsføringstillatelse i Norge, men er tilgjengelig på godkjenningssfritak.
- Generelt anbefales en avventende holdning til antibakteriell behandling ved diaré. Initial behandling er væskebehandling inkludert elektrolyttbehandling og eventuelt smertebehandling. Vurder indikasjonen for antibiotika fortløpende, legg vekt på alvorlige funn som blodig diaré, høy feber, hyppige tømninger og langvarig diaré. Terskelen for å starte antibiotika er lavere hos svært gamle pasienter, polymorbide pasienter, immunsupprimerte og pasienter med kjente immunologiske tarmsykdommer. Dersom anamnesen tilsier innlandssmitte (Campylobakter, Salmonella), vil indikasjonen for å starte antimikrobiell behandling være svakere.
- Ved Shigella: Hos voksne uten yrke som medfører smittefare kan man ofte avvente eventuell antibiotikabehandling, men antibiotikabehandling vil redusere sykdommens alvorlighetsgrad og forkorte tiden for smittsomhet.
- Ved amøbiasis: Metronidazol-behandling av amøbiasis utrydder ikke bærertilstanden, og bør etterfølges av behandling med paromomycin
- Folkehelseinstituttet (FHI) anbefaler kontaktsmitteisolering ved akutt gastroenteritt med ukjent årsak. Særskilte smitteverntiltak anbefales ved enkelte agens, og for pasienter med yrker som medfører smittefare, for eksempel helsepersonell og de som arbeider med næringsmidler, se Smittevernveilederen på fhi.no . Kontrollprøver kan være nødvendig.
- Noen av sykdommene er definert som allmennfarlig smittsomme, noe som utløser rett til full godtgjørelse for utgifter til behandling og kontroll.
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Antibiotika skal som hovedregel ikke gis ved akutt ikke-alvorlig bakteriell gastroenteritt (Shane et al., 2017). En metaanalyse som undersøkte korrelasjon mellom utvikling av hemolytisk uremisk syndrom (HUS) ved shigatoksinproduserende EHEC, viste etter eksklusjon av studier med høy risiko for bias-elementer, at antibiotikabehandling var assosiert med høyere risiko for HUS (Freedman et al., 2016) . Antibiotika er ikke indisert ved slike infeksjoner (IDSA 2017).
Empirisk terapi forbeholdes infeksjoner med alvorlig forløp eller risiko for alvorlig forløp. En internasjonal retningslinje fra IDSA i 2017 slo fast at empirisk terapi bør være et fluorokinolon eller azitromycin (Shane et al., 2017). Empirisk terapi bør målrettes til mest egnede antibiotika ut fra resistensbestemmelse.
Valg av antibiotika til pasienter med akutt bakteriell gastroenteritt vurderes ut fra epidemiologiske forhold, eventuell toksinproduksjon og kjente resistensforhold til sannsynlige mikrober. Resistensforhold i ervervelseslandet bør legges til grunn.
Behandlingsvarighet:
Behandlingsvarighet ved akutte, alvorlige bakterielle gastroenteritter er knyttet til det kliniske forløpet. Erfaringsbasert kunnskap tilsier at behandling bør pågå inntil man ser bedring av kliniske symptomer, ofte rundt 3 døgn. Til immunsvekkede pasienter kan lengre kurer være nødvendige.
Referanser
