Nesekavitet og bihuler er en relativt liten anatomisk region, men vi har et stort mangfold av svulster som utgår fra disse områdene. Svulstene som er omtalt i dette kapittelet er enten spesifikke for sinonasaltractus, eller de har en predileksjon for disse lokalisasjonene (El-Naggar et al., 2017; Vrionis et al., 2004). Plateepitelkarsinom (PEC) er hyppigste maligne svulst i sinonasal-regionen, alle andre er sjeldne. Mer spesifikke diagnoser basert på molekylære funn har kommet til gjennom de senere årene og flere vil antakelig komme til. Eksempler på slike er NUT-karsinom og SMARCB1-deficient sinonasalt karsinom. Bedre forståelse for HPV-drevne svulster har gitt oss entiteten HPV-related multiphenotypic sinonasalt karsinom. Denne svulsten har alarmerende høygradig morfologi, men har vist seg å ha en bedre prognose enn både plateepitelkarsinomer og adenoid cystisk karsinom som den kan minne om.

Karsinomer

• Keratiniserende, konvensjonelt PEC. Tumor er ikke HPV-assosiert. Den uttrykker plateepitelmarkører (CK5/6, p40 og p63).
• Ikke-keratiniserende PEC viser ofte basaloid utseende. Pga. manglende differensiering har denne tumor flere differentialdiagnoser både blant epiteliale og andre maligne svulster i hode/halsområdet. Tumor uttrykker samme markører som keratiniserende PEC.
• NUT midtlinjekarsinom (BRD4-NUT rearrangert karsinom) er et høygradig og lite differensiert karsinom som viser til dels plateepiteldifferensiering. Tumor defineres av kromosomal rearrangering av gen som koder for nukleært protein i testis (NUT); (15;19) kromosomal translokasjon, som resulterer i fusjon mellom BRD4 (19p13.1) og NUT (15q13). Det er ikke påvist assosiasjon med HPV eller EBV. 65 % oppstår i sinonasal-regionen, men NUT-karsinom er også beskrevet i andre lokalisasjoner i hode/halsområdet og andre steder langs kroppens midtlinje. Tumor rammer yngre pasientgruppe (hyppigst i alder 3-35 år). Ved immunhistokjemisk undersøkelse er NUT-markør (uttrykkes i kjernen) spesifikk for denne tumor.
• SWI-/SNF-komplex deficient sinonasalt karsinom: SMARCB1-deficient sinonasalt karsinom og SMARCA4-deficient sinonasalt karsinom. Disse karsinomene utgjør 3-20% av svulster som har vært klassifisert som sinonasalt udifferensiert karsinom (SNUC). Prognosen er pr. i dag beskrevet å være den samme som for SNUC.
• Sinonasalt lymfoepitelialt karsinom. I likhet med nasopharyngealt karsinom er også sinonasalt lymfoepitelialt karsinom sterkt forbundet med EBV. Metastaserer til halslymfeknuter i ca 20 % av tilfellene, hvilket er sjeldnere enn for nasopharyngealt karsinom. Se for øvrig kapittelet om nasopharynx.
• Sinonasalt udifferensiert karsinom (SNUC) er per definisjon en høygradig malign epitelial tumor, morfologisk uten plateepitel- eller kjerteldifferensiering. Ofte foreligger lokalt utbredt sykdom på diagnosetidspunkt. På grunn av manglende differensiering, er spesialanalyser nødvendige for å skille SNUC fra andre lite differensierte tumorvarianter. SNUC kan uttrykke diverse keratiner (CK7, CK8, CK19). Uspesifikk positivitet for p63 og p16 kan forekomme, men generelt er svulsten negativ for plateepitelmarkører (CK5 og p40). I sjeldne tilfeller kan tumor vise svak positivitet for endokrine markører som Synaptofysin og Chromogranin. Dette kan skape differensialdiagnostiske vansker. SNUC er en eksklusjonsdiagnose.
• Karsinomer av spyttkjerteltype, se omtale i kapittelet om spyttkjertler.
• Teratokarsinosarkom (TCS) er en høygradig malign sinonasal tumor med epiteliale, mesenkymale og primitive neuroektodermale elementer. Immunprofilen vil avspeile de ulike komponetene. TCS skal ikke vise germinalcelledifferensiering. Ofte sees delvis eller fullstendig tap av SMARCA4 og økt uttrykk av β-catenin. Differensialdiagnosene vil være mange, og sparsom sampling vil være utfordrende. SMARCA4-deficient karsinom kan i begrenset biopsimateriale overlappe med TCS.
• HPV-relatert multifenotypisk sinonasalt karsinom (HMSC) inneholder både overflate- og spyttkjertelderiverte egenskaper og viser transkripsjonelt aktivt HPV, oftest type 33. Til tross for typisk høygradig histologi har tumor et indolent forløp og metastaserer svært sjelden. HMSC affiserer nese og bihuler, sjeldent bihuler alene. Gjennomsnittsalder 54 år, kvinner noe oftere enn menn. Tumor skal nødvendigvis være positiv for p16, men HPV-relasjon må bekreftes av spesifikk metode. Differensialdiagnostisk mot adenoid cystisk karsinom vil HMSC ofte vise dysplasi i overflateepitelet. Adenoid cystisk karsinom har MYB-, MYBL1- og/eller NFIB-fusjon. Plateepitelkarsinom, basaloid PEC og adenoskvamøst karsinom viser ikke myoepitelial differensiering.

Adenokarsinomer

• Sinonasalt intestinalt adenokarsinom er generelt meget sjelden (insidens <1 /1 million per år). Prevalens øker drastisk blant mennesker som har jobbet i tre- og lærindustri over lengre tid. Tumor viser morfologi som er svært lik intestinalt colorectalt adenokarsinom. Den kan være med eller uten slimdifferensiering. Intestinalt sinonasalt adenokarsinom uttrykker CK20, CDX2, MUC2 og Villin.
• Non-intestinalt adenokarsinom skal verken vise intestinal- eller spyttkjerteldifferensiering. Morfologi er som ved uspesifikt adenokarsinom. Denne type karsinom kan vise lav, middels og høy malignitetsgrad. Tumor uttrykker CK7. Intestinale markører er som regel negative, men svak fokal positivitet kan forekomme.

Neuroendokrine tumores (NET)

Se omtale i kapittelet om larynks.

Mesenkymale svulster

• Chordom
• Bifenotypisk sinonasalt sarkom.

Lymfomer

• Diffust storcellet B-celle lymfom viser diffus infiltrasjon av store og mellomstore atypiske lymfoide celler, med eller uten slimhinneulcerasjon. Histologisk bilde er relativt typisk, men endelig diagnose stilles ved hjelp av spesialanalyser.
• Ekstranodalt NK/T-celle lymfom karakteriseres av diffus infiltrasjon av småcellet lymfoid vev som ofte obstruerer kar, og dermed forårsaker utbredt nekrose. Det kan derfor være svært utfordrende å få representativt biopsimateriale, til tross for gode kirurgiske biopsier. Funn av utbredt nekrotisk småcellet tumor med fravær av annet identifiserbart tumorvev kan i seg selv gi mistanke på NK/T-celle lymfom. Nyttig undersøkelse er EBV-ISH, da denne tumor uttrykker Epstein Barr virus selv i dårlig bevarte tumorceller.

Neuroektodermale svulster

• Ewing sarkom opptrer først og fremst utenfor hode-hals-området, men kan opptre som rasktvoksende tumor i skalle eller kjeve, men også i nese/bihule. Rammer særlig barn eller unge voksne.
• Olfaktorisk neuroblastom (ON) er en malign neuroektodermal tumor med neuroblastisk differensiering. Den utgår fra olfaktorisk membran av sinonasaltraktus. Tumorcellene er lite differensierte. Grad av atypi, mitotisk aktivitet og forekomst av nekrose varierer. Mellom tumorcellene finnes finfibrilær substans kalt neuropil som i enkelte tilfeller kan være diagnostisk for ON. Generelt er ON negativ for epiteliale markører, fokal reaksjon kan forekomme. Synaptofysin er sterkt og diffust positiv, både i tumorceller og neuropil. S-100 positivitet uttrykkes i de sustentakulære cellene som omgir tumorredene. Lavt differensierte svulster kan i mindre grad ha neuropil og sustentakulære celler. Basert på mikroskopisk bilde, graderes ON (grad 1-4), hvor av grad 1 er høyest differensiert og grad 4 lavest (gradering etter Hyam, «WHO Classification of Head and Neck Tumours» 2022) (WHO Classification of Tumours Editorial Board, Under publisering 2022).
• Mukosalt malignt melanom utgår fra melanocytter i nasal mukosa. Tumor viser flere morfologiske varianter. Mukosalt MM i likhet med kutant MM uttrykker Hmb45, Melan A, SOX10 og S-100. Epiteliale markører (CK, AE1/AE3) er vanligvis negative, men kan være positive, særlig i metastaser. Ved undersøkelse av operasjonspreparater anvendes som regel spesialanalyser, ikke bare for å kartlegge infiltrativ tumorkomponent, men også mukosal in situ komponent. Denne komponent kan være vanskelig å oppdage i HE-snitt. Påvisning av in situ komponent er viktig med tanke på radikalitet ved operativ behandling og risiko for ev. residiv. Til forskjell fra kutane MM der man hyppig finner mutasjon av BRAF-onkogenet, er denne mutasjonen sjelden i mukosale MM (<6%). Derimot finner man noe oftere mutasjon og/eller amplifikasjon i KIT-onkogenet (25%) og NRAS (15 -20%)

Anbefaling:

• Tumores med lite differensiert morfologi i sinonasalt område må utredes med bredt panel av immunhistokjemiske og molekylære markører, inklusivt epiteliale markører for ulike karsinomtyper (AE1AE3, CK, CK5/6, CK7, p63, p40), NUT, INI 1, neuroendokrine markører (Synaptofysin, Chromogranin), melanocyttmarkører (Melan A, HMb45), muskelmarkører (Desmin, Myogenin), lymfoid markør (CD45), evt. EBV in situ hybridisering for NK-T celle lymfom, og CD99 for Ewing sarkom. (El-Naggar et al., 2017)