Skallebasiskirurgi, med gjennombrudd av dura
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefaling gjelder pasienter som gjennomgår framre skallebasiskirurgi med endonasal tilgang og gjennombrudd av dura, inkludert kirurgi som medfører langvarig nesetamponade.
Ved bakre skallebasiskirurgi der tilgang ikke er gjennom slimhinner, anbefales
profylakse som ved kraniotomi.
Timing av profylakse, redosering ved lengrevarende inngrep eller ved stort blodtap: se "Praktisk informasjon"
Behandlingsvarighet:
- 2 doser (cefazolin eller klindamycin) ved kirurgi som ikke medfører tamponering.
- Ved nesetamponade opprettholdes profylakse til tamponering er fjernet
Standardbehandling
- Metronidazol iv 1 g - som engangsdose, 1-6 timer før knivstart
- + Cefazolin iv 2 g - som engangsdose 30 +/- 15 minutter før knivstart
- + Cefazolin iv 2 g x 1 - som engangsdose 4 timer etter 1. dose
Spesielle hensyn
Amming
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Cefazolin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Cefazolin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Cefazolin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Cefazolin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Cefazolin
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Cefazolin
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Penicillin straksreaksjon
Cefazolin
Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Cefazolin
Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Behandlingsalternativer
Ved tidligere reaksjon på cefazolin
- Gentamicin 4 mg/kg - som engangsdose 30 (+/- 15) minutter før knivstart
- + Klindamycin iv 600 mg x 1 - 30 (+/-15) minutter før knivstart
- + Klindamycin iv 600 mg x 1 - som engangsdose 6 timer etter 1. dose
Spesielle hensyn
Amming
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved nesetamponade, fra og med 2. døgn
- Metronidazol iv 1 g x 1
- + Cefazolin iv 1 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Cefazolin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Cefazolin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Cefazolin
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Penicillin straksreaksjon
Cefazolin
Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjonen skal være høy fra knivstart til såret er lukket.
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Metronidazol iv gis 1-6 timer før knivstart. Halveringstid er omtrent 8 timer.
- Cefazolin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 90-120 minutter.
- Klindamycin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 3 timer.
- Gentamicin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart.
Cefazolin:
Cefazolin 2g kan administreres som infusjon eller injeksjon (iv eller im), se eventuelt lokal prosedyre eller blandetabell.
Gentamicin:
Gentamicinkalkulator
for beregning av dose (tar hensyn til justert kroppsvekt)
Redosering ved langvarige inngrep:
- Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår
- Cefazolin: Redosering hver 3-4. time, maksimalt 8 g per døgn
- Klindamycin: Redosering hver 6. time
Redosering ved blodtap > 1500ml:
- Ved blodtap > 1500ml anbefales én ekstra dose (gjelder kun cefazolin og klindamycin)
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Skallebasiskirurgi som involverer sinonasal mukosa klassifiseres som «clean contaminated» og gir risiko for forurensing av det intrakraniale rom. Rasjonalet bak profylakse er å forhindre intrakraniell infeksjon. Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt, det foreligger ikke randomiserte, kontrollerte studier. En systematisk oversikt som inkluderte observasjonsstudier med til sammen 2000 pasienter anga svært lav risiko for meningitt (0,1 %) dersom det ikke var CSF-lekkasje, men 13 % når CSF-lekkasje var rapportert (Lai, Trooboff, Morgan, & Harvey, 2014). En spørreundersøkelse om praksis for profylakse til kirurger i Nord-Amerika, Europa og Asia (208 respondenter) viste store forskjeller, både i valg av antibiotikaregime og varighet (Fang et al., 2019). Om lag 1/3 av respondentene ga profylakse i 24 timer, og 1/3 i 24-72 timer. Faktorer som innvirket på forlenging av profylakse var komorbiditet og varighet av tamponering.
De fleste retningslinjer anbefaler kombinasjonen cefazolin + metronidazol, for dekning mot grampositive, gramnegative, og anaerobe bakterier ved «clean-contaminated» kirurgi (Chiesa-Estomba et al., 2019). Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å angi optimal dosering. Anbefalt dose cefazolin er vanligvis 2 gram, noe som også er norsk terapitradisjon, men i noen tilfeller anbefales cefazolin 1g. For metronidazol er anbefalt dose 500mg enkeltdose, evt 500mg x 3, i et flertall av retningslinjene (Chiesa-Estomba et al., 2019). Metronidazol har lang halveringstid (8 timer) og vi anbefaler at der profylaksen varer ett døgn, gis metronidazol-komponenten som enkeltdose 1g iv (1g eller 800mg ved oral dosering pga tablettstørrelser 500mg og 400mg). En norsk studie som har undersøkt konsentrasjoner av doksysyklin og metronidazol ved gastrokirurgi viser at enkeltdose metronidazol 1,2g oralt gir gode marginer med konsentrasjoner godt over MIC (Giske et al., 2017). Flere nyere retningslinjer anbefaler tillegg av aminoglykosid når klindamycin anvendes pga penicillinallergi, noe som støttes av fagnettverket (Chiesa-Estomba et al., 2019; Vander Poorten et al., 2020; Veve, Davis, Williams, McKinnon, & Ghanem, 2017).
Det er sprikende anbefalinger når det gjelder gentamicin-dose, enkelte retningslinjer angir 80-100mg, andre 3-5mg/kg (Chiesa-Estomba et al., 2019). Vi anbefaler dosering 4 mg/kg for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.
Når det gjelder varighet anser vi ett døgns profylakse som tilstrekkelig, mens lengre varighet kan vurderes ved CSF-lekkasje, tamponering (så lenge tamponeringen står) og i noen tilfeller ved særlig komorbiditet som gir økt infeksjonsrisiko.
Effekten av profylakse er størst når sterilt vev er blottlagt, og det er grunn til å tro at adekvat konsentrasjon av antibiotika er viktigere de første timene etter inngrepet, enn nærmere 24 timer etter. Vi anbefaler derfor cefazolin 2 doser med 4 timers mellomrom.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
Referanser
