Neoadjuvant medikamentell behandling for en operabel svulst anbefales ikke utenfor kliniske studier.

Det er ikke evidens for at adjuvant strålebehandling øker overlevelse (Rodríguez-Fernández et al., 2019).

Adjuvant behandling med tyrosinkinasehemmer (TKI) har i studier vist sprikende resultater vedrørende sykdomsfri overlevelse; det er ikke vist bedring i total overlevelse (OS) og anbefales ikke (Haas et al., 2016; Motzer et al., 2017; Ravaud et al., 2016; Sun et al., 2018). mTOR hemmer adjuvant har vist effekt på tilbakefallsfri over­levelse, men overlevelsesdata er ikke rapportert enda (Everest) (Ryan et al., 2023).

Effekt av adjuvant immunterapi har vært undersøkt i tre fase III studier (Choueiri et al., 2021b; Choueiri et al., 2024; Motzer et al., 2023; Pal et al., 2022). Studiene inkluderte kun pasienter med klarcellet histologi. Keynote 564 inkluderte pasienter i intermediær/ høy og høy risikogruppe. Pasientene fikk 1 år med pembrolizumab hver 3.uke eller placebo. Studien viste både økt sykdomsfri- og total overlevelse (Choueiri et al., 2021b; Choueiri et al., 2024). Absolutt forskjell i total overlevelse var 5% ved 48 måneders oppfølging (86.0 versus 91.2%). En femdel av pasientene (20.7% versus 11.5% med placebo) opplevde alvorlige bivirkninger av behandlingen (CTCAE grad 3 eller 4). Det ble ikke rapportert om dødsfall. De to andre studiene er negative og har ikke vist økt sykdomsfri- eller total overlevelse. Det har vært diskutert om valg av medikament (PD1 versus PDL1), inklusjonskriterier og behandlingslengde kan forklare forskjellene man ser i endepunktene. Vi mangler prediktive markører for hvem som har best nytte av adjuvant immunterapi.

Pasienter som tilfredsstiller inklusjonskriteriene i Keynote564 (pT2 grad 4 eller sarkomatoide trekk, pT3 og pT4 alle grader, pN+ alle grader, M1 NED uten påvist sykdom), bør vurderes for adjuvant behandling med pembrolizumab (se beslutning i nye metoder). Fordeler og ulemper med adjuvant behandling må vurderes nøye og på individuelt grunnlag i samråd med pasienten. Mulig gevinst må veies mot risiko for bivirkninger, inkludert sannsynlighet for livstruende og livsvarige bivirkninger. Indikasjonen for adjuvant behandling bør fortrinnsvis diskuteres i regionale MDT. Eventuell behandling skal starte innen 12 uker fra kirurgi. Det er ikke indikasjon for adjuvant behandling hos pasienter med ikke-klarcellet histologi.