En metaanalyse fra 2009 har vist at effekten av kjemoterapi gitt i kombinasjon med strålebehandling er relatert til «timing». Neoadjuvant og adjuvant kjemoterapi ga ingen signifikant bedret overlevelse. Konkomitant (samtidig) radiokjemoterapi ga en signifikant bedret 5-års overlevelse på 6,5 % (Furness et al., 2011; Pignon et al., 2000; Pignon et al., 2009).

Neoadjuvant kjemoterapi

Neoadjuvant kjemoterapi uten påfølgende konkomitant radiokjemoterapi må sees på som eksperimentell, og anbefales ikke utenfor protokollerte studier. Om man ønsker å gi neoadjuvant behandling bør den inneholde en platinum-kombinasjon, f.eks. TPF (Blanchard et al., 2013), og etterfølges av konkomitant kjemoradioterapi med platinaderivat. Dette kan vurderes ved ønske om rask tumorreduksjon, og hvor tilstrekkelig stråledose ikke kan gis pga. nærhet til risikoorganer.

Konkomitant kjemoterapi

Pasienter med PEC T3/4 og/eller N+ som ikke er operert gis konkomitant radiokjemoterapi med et platinaderivat, helst cisplatin. Hovedsakelig gis det til pasienter under 70 år, men kan vurderes til eldre pasienter. Cisplatin kan gies ukentlig (40 mg/m², maksimalt 70 mg per gang), eller hver tredje uke (100 mg/m²). I Norge brukes ukentlig dosering. Totaldosen blir mindre ved ukentlig dosering enn ved 3 kurer med tre ukers intervall, men det er bare 60 % av pasientene som greier å gjennomføre 3 kurer. I en fase III randomisert studie ved definitiv behandling, er det vist at cisplatin (100 mg/ m²) hver 3. uke gir bedre lokoregional kontroll enn ukentlig cisplatin, det ble imidlertid brukt (30 mg/ m²) (Noronha et al., 2017; Szturz et al., 2017). I en randomisert fase II/III «noninferiority» studie ved postoperativ behandling var ukentlig cisplatin (40 mg/m²) likeverdig med cisplatin (100 mg/m²) hver 3 uke (Kiyota et al., 2022). Hos pasienter som ikke er aktuelle for cisplatin kan karboplatin være et alternativ (AUC 1.5 – 2 ved ukentlig dosering) (Guan et al., 2016; Hamauchi et al., 2015). Et annet alternativ kan være cetuximab, se 3.6.

Adjuvant kjemoterapi

Det finnes per i dag ingen indikasjon for adjuvant kjemoterapi ved PEC hode/hals-kreft.

Postoperativ konkomitant kjemoterapi

Hos høyrisikopasienter (ufrie reseksjonsrender og perinodal infiltrasjon) anbefales det å gi konkomitant postoperativ radiokjemoterapi (Bernier et al., 2005).

Konkomitant oksygenmodulerende behandling

Celler er mer strålefølsomme i nærvær av oksygen (oksygeneffekt). På grunn av utilstrekkelig blodforsyning, vil PEC over en viss størrelse (få millimeter) stedvis være i underskudd av oksygen. Nimorazol (Nimoral™) etterlikner effekten av oksygen. Det er vist at nimorazol i kombinasjon med konvensjonell strålebehandling (5 fraksjoner per uke) og uten cisplatin øker lokoregional kontroll og overlevelse for farynks- og supraglottisk larynkskreft (Hassan Metwally et al., 2015; Overgaard et al., 1998). Nimorazol er i bruk ved primær strålebehandling av hode/hals-kreft i Danmark og de fleste sentrene i Norge. Nytten av nimorazol er sannsynlig begrenset til pasienter med hypoksisk genprofil. Dette testes ut i en pågående dansk studie (DAHANCA 30), de fleste norske sentrene inkluderer pasienter i DAHANCA 30 (Danish Head and Neck Cancer Group, 2016-2023).

Målrettet konkomitant behanding

Cetuximab er et monoklonalt antistoff mot epidermal vekstfaktor reseptor (EGFR) Det er vist at stråleterapi pluss cetuximab øker lokoregional kontroll, og reduserer dødeligheten ved lokoregionalt avansert hode/hals-kreft i forhold til stråleterapi alene (Bonner et al., 2006). Dette gjaldt primært hyperfraksjonert behandling av kreft i orofarynks. I en fase III studie (ARTSCAN III) for lokoregionalt avansert hode/hals-kreft (stadium III og IV) ga cetuximab signifikant dårligere resultater enn cisplatin gitt konkomitant med strålebehandling. Det er behov for videre studier for å identifisere mulige undergrupper som kan ha nytte av cetuximab konkomitant med strålebehandling (Gebre-Medhin et al., 2021).

Cetuximab kan vurderes som et alternativ hos pasienter som ikke kan få cisplatin.

To studier med cetuximab vs cisplatin konkomitant med strålebehandling ved HPV relatert kreft (P16 positiv) viste begge signifikant bedreoverlevelse ved bruk av cisplatin versus cetuximab (Mehanna et al., 2018; Trotti et al., 2018).

Ingen andre EGFR-hemmerer har vist effekt i kliniske studier.

Anbefalinger:

• Neoadjuvant kjemoterapi kan vurderes ved obstruksjon av luft- og matveier.
• Konkomitant radiokjemoterapi anbefales ved definitiv behandling hos pasienter med T 3 / 4 eller N+ sykdom yngre enn 70 år, og kan vurderes hos pasienter over 70 år.
• Ved postoperativ strålebehandling anbefales cisplatin konkomitant ved ufrie reseksjonsrender og perinodal inflitrasjon
• Det er ingen generell indikasjon for adjuvant kjemoterapi ved PEC hode/hals-kreft
• Hos pasienter som ikke kan få cisplatin kan karboplatin eller cetuximab være et alternativ hos utvalgte pasienter.