Behandling for ovarial cancer i Norge er sentralisert da studier viser at behandling på sykehus med spesialkompetanse i gynekologisk onkologi kan gi bedre langtidsoverlevelse (Giede et al., 2005; Paulsen et al., 2006; Vernooij et al., 2007) (B) og er kostnadseffektivt (Bristow et al., 2007) (B).

Ved RMI > 200 sendes henvisning til gynekologisk kreft senter med spesialkompetanse for primæroperasjon (Paulsen et al., 2006; Tingulstad et al., 1999; Vernooij et al., 2007) (B)

Kirurgi

Primær kirurgi er viktig for:

1. Riktig stadium påvises. Er vist å gi bedre prognose.
2. Maksimal tumorreduksjon (cytoreduktiv kirurgi). Målet er ingen makroskopisk resttumor. Hvis det ikke er mulig å oppnå 0 resttumor ved primær debulking kirurgi (PDS), er neoadjuvant kjemoterapi (NACHT) med interval debulking kirurgi (IDS) ved kjemosensitiv sykdom å foretrekke. Ved lavgradig eller mucinøs sykdom med mindre kjemosensitivitet kan PDS med resttumor være aktuelt (Chi et al., 2006; Fotopoulou et al., 2021) (B). Ved funn som gir som gir resttumor >1 cm, skal det angis indikasjon for kirurgi/neoadjuvant kjemoterapi / evnt. forsinket primær kirurgi. Vurdering og konklusjon på MDT møte (dokumenteres i journal).

Neoadjuvant kjemoterapi/forsinket primær kirurgi:(Bristow et al., 2006; Fotopoulou et al., 2021; Gill et al., 2017; Kehoe et al., 2015; Kessous et al., 2017; Marchetti et al., 2017; Phillips et al., 2018; Vergote et al., 2010). Vurdering og konklusjon på MDT møte (dokumenteres i journal). Det tas CA125 ved hver kur.

• Det er vist at kirurgi etter 3. kur fortsatt kan gi overlevelsesgevinst, hvis resttumor < 1 cm kan oppnås. Ved forventede restforandringer mellom 1 og 2 cm, foretas individuell vurdering, idet gevinsten er mindre. Derfor vil man normalt ikke utføre store, langvarige eller risikable operasjoner for å oppnå dette målet (Bristow et al., 2006; Gill et al., 2017; Kehoe et al., 2015; Kessous et al., 2017; Marchetti et al., 2017; Phillips et al., 2018; Vergote et al., 2010).
• Hvis forsinket primær operasjon utføres etter 5. kur, er det kun vist overlevelses gevinst ved 0 resttumor. Ytterligere 2 kurer må vurderes postoperativt.

Ved alvorlig komorbiditet/palliasjon/symptomlindring:

• Palliativ kirurgi kan være aktuelt ved stor primærtumor og/eller omentmetastase.
• Evnt symptomlindrende kjemoterapi alene.

Veiledende indikasjoner for neoadjuvant kjemoterapi (NACT):

• Etter eksplorativ laparatomi/skopi med funn som gir som gir resttumor >1 cm.
• Betydelig komorbiditet, pasienten vurderes til mindre radikal kirurgi.
• Fersk blodpropp (< 6 uker), pasienten kan vanligvis primæropereres etter 4–6 ukers behandling med antikoagulering.
• Multiple lungemetastaser.
• Mediastinale lymfeknuter over 2 cm.
• Intrahepatiske metastaser (ikke absolutt stopp-kriterium).
• Metastatiske lymfeknuter (feks ved porta hepatis eller mesenterica superior) som ikke anses resektable.
• Tumor som trenger reseksjon av duodenum eller store deler av tynntarm.
• Betydelig tynntarmscarcinomatose eller infiltrativ tumorvekst sentralt i tynntarmskrøs.
• Ikke resektable pleurametastaser over 1 cm.

Anbefalt kirurgisk prosedyre

(Tropé et al., 2010)

Primær kirurgi

Stadium I

Anbefalt kirurgisk prosedyre

• Midtlinjesnitt.
• Ascites eller peritoneal skyllevæske for cytologi.
• Systematisk beskrivelse av hele bukhulen og angi evnt PCI score (peritoneal cancer index) (Jacquet et al., 1996).
• Suspekte lesjoner ekstirperes.
• Frysesnitt er aktuelt.
• Tumorruptur skal registreres (bør unngås), sammen med grad av adheranser.
• Hysterektomi.
• Bilateral salpingo-oophorektomi (BSO).
• Omentektomi, infrakolisk.
• Lymfadenektomi i bekkenet og para-aortalt opp til venstre nyrevene, inngår som ledd i stadieinndeling (Camara et al., 2009; Harter et al., 2017).

Ved kjent histologi, se Restaging ved st I (Heitz et al., 2018).

Ved «serøs tubart intraepitelialt karsinom» (STIC) (Weinberger et al., 2016; Wethington et al., 2013) følges angitt kirurgisk prosedyre beskrevet over. Premenopausale vurderes individuelt. Skyllevæske tas fordi bukhulen er vanligste sted for spredning. Det er ikke vist at lymfadnectomi og/eller kjemoterapi gir bedre prognose, hvis kun STIC er påvist (Wethington et al., 2013), og anbefales derfor ikke. Histologi med SEE-FIM prosedyre (3 mm tette snitt) av tuber/ovarier (Powell et al., 2011). Pasienten bør anbefales BRCA1–2 testing. Follow-up som ved karsinom.

• • Ved mucinøs tumor (Hess et al., 2004) fjernes også appendix. Full tumorekstirpasjon har prognostisk betydning.
  • Ved usikkert origo eller mistenkt pseudomyxoma peritonei bør gastrokirurg konsulteres, helst preoperativt. Det kan være aktuelt med HIPEC (hyperterm intraperitoneal kjemoperfusjon

Fertilitetsbevarende kirurgi (Bentivegna et al., 2016)

Fertilitetsbevarende behandling krever en grundig samtale med pasienten med objektiv informasjon som inkluderer vurdering av mulighet for å bli gravid, behandlingsalternativ, risiko for tilbakefall og prognose.

• Regranskning av histologi.
• Endometriebiopsi anbefales ved diagnose.
• Ensidig salpingo-ooforektomi, cytologi, omentektomi og eventuelt lymfeknute-staging kan vurderes hvis følgende gjelder:
  • Kvinner i fertil alder med barneønske
  • Stadium IA grad 12 karsinom og stadium IC1 grad 1 karsinom
  • klarcellet histologisk type ble tidligere ikke anbefalt, men diskuteres nå
• Etter avsluttet barneønske, bør man vurdere å fjerne gjenværende adnex/ovarium hos kvinner med tumor med serøs histologi.

Restaging ved stadium I (Heitz et al., 2018)

Ved antatt benign tumor, der histologien uventet er malign, henvises til gynekologisk kreftsenter til vurdering for komplett staging og kjemoterapi.

Restaging utføres etter primæroperasjon uten full staging, hvis det er relevant risiko for metastaser og vurderes i forhold til tumortype, valg av videre adjuvant behandling og pasientens almentilstand. Se kapittelet om medikamentell behandling og flytskjema for adjuvant behandling.

Høyrisikogruppen: Restaging utføres etter primæroperasjon uten full staging. Lymfadenectomi for restaging alene kan unnlates, hvis lymfeknute status ikke endrer pasientens videre behandling. Dokumentasjonen er svak og gir øket mortalitet (Heitz et al., 2018). (Ved Radiumhospitalet er det consensus at lymfadenectomi ikke utføres ved normale lymfeknuter på CT og lymfeknute status ikke endrer pasientens videre behandling).

Restaging kan utføres med minimal invasiv kirurgi:

• Alle med høygradig eller grad 3 karsinom.
• Klarcellet histologi; IA-IC1: adjuvant kjemoterapi kan unnlates, hvis fullt staget.

Lavrisikogruppen (lavgradige og grad 1–2, ikke klarcellet og mucinøs type):

Restaging vurderes i forhold til valg av videre adjuvant behandling og pasientens allmenn­til­stand. Det er lav risiko for okkulte metastaser (Gouy et al., 2017; Heitz et al., 2018; Lago et al., 2016; Minig et al., 2017; Muyldermans et al., 2013). Det forutsettes at hysterektomi og BSO er utført.

• Omentektomi vurderes individuelt.
• Reoperasjon for å gjøre manglende lymfadenektomi anses ikke indisert når CT ikke viser suspekte lymfeknuter, men kan påvirke indikasjon for adjuvant kjemoterapi. Se kapittelet om medikamentell behandling og flytskjema for adjuvant behandling.
• Ved mucinøst karsinom: appendectomi. Reoperasjon for appendectomi er ikke indisert hvis appendix er beskrevet normal.
• Hos premenopausale må fertilitet og risiko diskuteres med pasienten (Heitz et al., 2018). Se Fertilitetsbevarende behandling beskrevet over.

Stadium II–IV

Anbefalt kirurgisk prosedyre

Buken åpnes med begrenset midtlinjesnitt/diagnostisk laparatomi eller laparskopi, hvis usikker­het om radiologiske funn.

• Målet er å oppnå 0 resttumor (Fotopoulou et al., 2021).
• Hvis det ikke anses mulig å fjerne all tumor over 1 cm eller det kreves langvarige eller risikable operasjoner med usikkert utfall for å oppnå dette, avsluttes inngrepet.
  • Pasienten vurderes for neoadjuvant kjemoterapi og forsinket primær kirurgi.
  • Det bør tas en representativ biopsi uten å risikere forsinket oppstart kjemoterapi.
  • Tarmkirurgi skal kun vurderes ved truende ileus.
• Palliativ kirurgi kan være aktuelt ved stor primærtumor og/eller store omentmetastaser som er lett tilgjengelig for ekstirpasjon.

Midtlinjesnitt
Ascites eller peritoneal skyllevæske for cytologi.
Systematisk beskrivelse av hele bukhulen.
PCI score registreres.
Grad av adheranser / innvekst / tumorruptur registreres
Hysterektomi
Bilateral salpingo-oophorektomi
Omentektomi

• infrakolisk ved stadium II,
• ved stadium III inkludert suprakolisk og ut mot begge flexurer.

Extirpation av all carcinomatose hvis mulig.
Tarmreseksjon, splenektomi, diafragmastripping ved behov.
Ved avansert sykdom er det vanlig via retroperitoneal tilgang å fjerne alle tumores «en bloc» i bekkenet (preparat inkluderer da uterus/ovarial tumores/bekken peritoneum/ rektosigmoid resektat).

Lymfadenektomi (Bachmann et al., 2015; Camara et al., 2009)

• Ved stadium IIA utføres lymfadenektomi i bekkenet og paraaortalt (som ved st I).
• Ved stadium IIB–IIIC fjernes «bulky nodes» og metastasesuspekte lymfeknuter beskrevet på CT (Harter et al., 2017; Panici et al., 2005)
• Ved stadium IV fjernes forstørrede, resektable lymfeknuter beskrevet på CT (kardiofrenisk, supraklavikulært, i lysker og axiller).

Ved mucinøs tumor viktig å oppnå tumorfrihet, appendix fjernes. Ved usikker origo bør gastrokirurg konsulteres peroperativt. HIPEC behandling kan være aktuelt.

Konklusjon i operasjonsbeskrivelse med dokumentasjon av resttumor, størrelse og lokalisasjon og limiterende årsak.

Forsinket primærkirurgi

Utføres vanligvis 3–4 uker etter 2.–3. kur etter ny vurdering som ved primær kirurgi.

Det er overlevelsesgevinst ved resttumor 0, men også hvis <1 cm kan oppnås (du Bois et al., 2009b). Det er kun vist overlevelses gevist ved 0 resttumor hvis forsinket primær operasjon utføres etter 5. kur. Ved forventede restforandringer mellom 1 og 2 cm, foretas individuell vurdering, idet gevinsten er mindre. Derfor vil man normalt ikke utføre store, langvarige eller risikable operasjoner for å oppnå dette målet (Bristow et al., 2006; Gill et al., 2017; Kehoe et al., 2015; Kessous et al., 2017; Marchetti et al., 2017; Phillips et al., 2018; Vergote et al., 2010)

Recidiv kirurgi

Kirurgi skal vurderes. Aktuelt ved lokaliserte, særlig ved sene og potensielt platinum-sensitive residiver uten ascites (Coleman et al., 2019; Szczesny et al., 2018). Positiv effekt på overlevelse forutsetter 0 resttumor og etterfølges av adjuvant kjemoterapi. PET-CT kan være aktuelt.