Plastisk kirurgi

Det finnes få gode vitenskapelige studier for antibiotikaprofylakse ved plastikkirurgi. I tillegg er spekteret av operasjonstyper svært heterogent og det er vanskelig å overføre resultatene fra en undersøkelse til å gjelde for flere typer operasjoner. Protokoller for antibiotikaprofylakse ved de forskjellige avdelingene i Norge er som oftest basert på generelle indikasjoner for profylakse ved kirurgi, og bygger på ekstrapolering av retningslinjer fra andre fagområder.

Ved enkelte prosedyrer gis profylakse til tross for at evidensgrunnlaget er lavt, på grunn av at faren for infeksjon vil ha betydelige konsekvenser for det postoperative resultatet. Insidensen av postoperative infeksjoner er svært avhengig av pasientens tilstand og hvilke type inngrep som utføres. Ved små rene inngrep er insidensen svært lav i motsetning til større operasjoner på pasienter med betydelig komorbiditet, for eksempel bukplastikker på overvektige, hvor insidensen kan øke opp mot 30% [1].

For profylakseIndividuell vurdering i forhold til generelle retningslinjer for antibiotikaprofylakse (intern lenke), viser til P01.01.

Etiologi

Ved kirurgi på hud er den vanligste bakterien som forårsaker postoperativ infeksjon Staphylococcus aureus og Streptococcus pyogenes. I orofarynx forekommer hyppigst streptokokker, korynebakterier, Haemophilus spp., og Neisseria spp. Ved urogenital kirurgi forekommer enterokokker, enterobakterier og stafylokokker. Se også kapittelet om postoperative sårinfeksjoner.

Resistensforhold

Se generelt kapittel om antibiotikaresistens

Administrering

Administrering av antibiotikaprofylaksen gis i utgangspunktet intravenøst, med første dose 60 til 30 minutter før operasjonen påbegynnes. Enkelte studier [1] har vist signifikant reduksjon av postoperative infeksjoner ved hudsvulstkirurgi ved tilsetning av antibiotikapudder i såret (cefalozin), intramuskulær injeksjon (cefalozin), eller ved tilblanding i lokalanestesi av nafcillin (kloksacillin-ekvivalent) - ingen av disse er registrert i Norge; eller klindamycin – dette anvendes imidlertid lite i Norge.

Referanser

1. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp – En systematisk litteraturöversikt. Kap 4.6 Antibiotikaprofylax vid plastikkirurgi. August 2010. s 325 – 347. ISBN 978-91-85413-36-2.
2. Tadiparthi S. Prophylactic antibiotics for clean, non-implant plastic surgery: what is the evidence?. J of wound care 2008; 17: 392-8.
3. Toia F, D'Arpa S, Massenti MF. Perioperative antibiotic prophylaxis in plastic surgery: A prospective study of 1100 adult patients. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011, doi:10.1016/j.bjps.2011.11.038.
4. Wright TI, Baddour LM, Berbari EF et al. Antibiotic prophylaxis in dermatologic surgery: Advisory statement 2088. J Am Acad Dermatol 2008; 59: 464-73.
5. Avni T, Levcovich A, Ad-El DD et al. Prophylactic antibiotics for burns patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340: c241 doi:10.1136/bmj.c241.
6. Bencini PL, Galimberti M, Signorini M et al. Antibiotic prophylaxis of wound infections in skin surgery. Arch Dermatol 1991; 127: 1357-60.
7. Ahmadi AH, Cohen BE, Shayani P. A prospective study of antibiotic efficacy in preventing infection in reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 2005; 116:126-31.
8. Serletti JM, Davenport MS, Herrera HR et al. Efficacy of prophylactic antibiotics in reduction mammoplasty. Ann Plast Surg 1994; 33: 476-80.
9. Kompatscher P, von Planta A, Spicher I et al. Comparison of the incidence and predicted risk of early surgical site infections after breast reduction. Aesthetic Plast Surg 2003; 27: 308-14.
10. Bunn F, Cunningham ME, Handscomb K. Prophylactic antibiotics to prevent surgical site infection after breast cancer surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2006.

Sammendrag av studie

Kunnskapsoppsummeringer

Det er få gode vitenskapelige studier for antibiotisk infeksjonsprofylakse ved plastikkirurgi. Da spekteret av operasjonstyper er svært heterogent er det derfor rimelig å bygge indikasjonene for bruk av profylakse på de generelle retningslinjene i tillegg til at det støttes opp av de få studiene som foreligger. Ved enkelte større rekonstruksjonsprosedyrer bør profylakse gis til tross for at evidensgrunnlaget er lavt, på grunn av at faren for infeksjon vil ha betydelige konsekvenser for det postoperative resultatet. For plastikkirurgi er det derfor generell enighet om at profylakse gis til pasienter som gjennomgår mikrokirurgi/større lappeplastikker, får innlagt proteser eller avaskulært autologt vev, eller hvor den kirurgiske prosedyren vurderes til å være ren/kontaminert (orale eller genitale rekonstruksjoner) [3]. Det foreligger en relativt god studie som har vist signifikant reduksjon av postoperative infeksjoner ved bruk av antibiotika ved hudkreftkirurgi [6]. Dette var på svulster på 19 – 20 mm. Cefalotin ble gitt intramuskulært og reduserte insidensen fra 4,3% til 1,5% (p<0,01). Det er rimelig å tro at denne effekten også er tilstede på større kreftsvulstkirurgi ift generelle risikofaktorer, men det vil være usikkert om denne effekten er tilstede på mindre kreftsvulster. Det finnes derfor ingen vitenskapelige holdepunkter for man bør bruke antibiotikaprofylakse på hudkreftsvulster < 2 cm.

Ved brystkirurg vil man dele melkeganger som kan være kontaminerte og denne type kirurgi er derfor ikke utelukkende ren kirurgi. Det finnes noen få artikler som har undersøkt bruk av antibiotikaprofylakse ved brystreduksjoner hvor man ikke har funnet signifikant reduksjon av postoperative infeksjoner ved bruk av antibiotikaprofylakse [7,8]. En artikkel med relativt lav kvalitet (9) anga operasjonstid på over 2 timer som risikofaktor for infeksjon ved brystreduksjon og samsvarer derfor med de generelle retningslinjene. Ved brystrekonstruksjoner foreligger ingen gode studier som gjør at man kan trekke spesifikke konklusjoner rettet med de forskjellige rekonstruksjonsprosedyrene. Også her må man derfor forholde seg til generelle retningslinjer. I en Cochrane meta-analyse [10] fremkommer imidlertid sterke vitenskapelige holdepunkter for bruk av antibiotikaprofylakse ved brystkreftkirurgi. I denne artikkelen beskriver man en reduksjon av postoperative sårinfeksjoner med bruk av antibiotikaprofylakse, RR 0,72 (95% KI 0,53 – 0,97).

I forhold til brannskader anbefales ikke rutinemessig bruk av antibiotikaprofylakse [5], og gis kun hvis generelle indikasjoner oppfylles. Selv ved langvarige revisjoner bør man vurdere å ikke benytte antibiotika, både på grunn av faren for resistensutvikling, men også for å redusere faren for superinfeksjoner og utvikling av sopp.
For øvrige inngrep innen plastikkirurgi foreligger et begrenset utvalg av studier med svært varierende kvalitet. Indikasjon for antibiotikaprofylakse for de øvrige inngrep er derfor ofte basert på de generelle retningslinjene og en ekstrapolering av resultater fra andre spesialiteter [1].

Anbefalingenes styrke

Selv om det foreligger et begrenset antall gode studier i forhold til plastikkirurgi og antibiotikaprofylakse, vil det på bakgrunn av studier fra andre fagområder og generell kirurgi være en relativt sterk anbefaling om bruk av antibiotikaprofylakse der hvor det foreligger klar indikasjon.