Infeksjoner i sentralnervesystemet etter nevrokirurgi eller hodetraume
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder for behandling av pasienter med infeksjoner i sentralnervesystemet etter nevrokirurgi eller hodetraume.
Dette kan være ventrikulitt og meningitt etter gjennomgått nevrokirurgi eller hodetraume eller infeksjoner i tilknytning til implantater, shunt og dren.
Ved bakteriemi uten kjent fokus må infeksjoner i sentralnervesystemet utelukkes hos disse pasientene.
Behandlingsvarighet: Minst 10 dager etter første negative dyrkning.
Standardbehandling
- Cefotaksim iv 3 g x 4
- + Vankomycin iv 30 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av Vankomycin iv 15 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Cefotaksim, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Likeverdig behandlingsalternativ med ceftriakson
- Ceftriakson iv 4 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Ceftriakson iv 2 g x 2
- + Vankomycin iv 30 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av Vankomycin iv 15 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
Gravid
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Ceftriakson, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ceftriakson, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Ceftriakson
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ceftriakson
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Alternativ med cefotaksim og linezolid
- Cefotaksim iv 3 g x 4
- + Linezolid iv 600 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Linezolid
Begrenset erfaring med bruk hos ammende. Overgang til morsmelk er høy. Utvis forsiktighet/konferer spesialist, alternativt antibiotikum bør vurderes. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Linezolid
Erfaring med bruk hos gravide er svært sparsom.
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Linezolid
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Alternativ med ceftriakson og linezolid
- Ceftriakson iv 4 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Ceftriakson iv 2 g x 2
- + Linezolid iv 600 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Linezolid
Begrenset erfaring med bruk hos ammende. Overgang til morsmelk er høy. Utvis forsiktighet/konferer spesialist, alternativt antibiotikum bør vurderes. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Gravid
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Linezolid
Erfaring med bruk hos gravide er svært sparsom.
Nedsatt nyrefunksjon
Ceftriakson
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Linezolid
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Ceftriakson
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ceftriakson
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved immunsupprimert pasient og sannsynlighet for Pseudomonas, alternativ med meropenem og vankomycin
- Meropenem iv 1 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Meropenem iv 2 g x 3
- Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.
- + Vankomycin iv 30 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av Vankomycin iv 15 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Meropenem
Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
Gravid
Meropenem
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Meropenem, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Meropenem, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin straksreaksjon
Meropenem
Karbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved immunsupprimert pasient og sannsynlighet for Pseudomonas, alternativ med meropenem og linezolid
- Meropenem iv 1 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Meropenem iv 2 g x 3
- Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.
- + Linezolid iv 600 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Meropenem
Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Linezolid
Begrenset erfaring med bruk hos ammende. Overgang til morsmelk er høy. Utvis forsiktighet/konferer spesialist, alternativt antibiotikum bør vurderes. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Gravid
Meropenem
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Linezolid
Erfaring med bruk hos gravide er svært sparsom.
Nedsatt nyrefunksjon
Meropenem
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Linezolid
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin straksreaksjon
Meropenem
Karbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin, alternativ med ciprofloksacin og vankomycin
- Ciprofloksacin iv 400 mg x 3
- + Vankomycin iv 30 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av Vankomycin iv 15 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Vankomycin
Kan brukes.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ciprofloksacin, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved straksallergi mot penicillin, alternativ med ciprofloksacin og linezolid
- Ciprofloksacin iv 400 mg x 3
- + Linezolid iv 600 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Linezolid
Begrenset erfaring med bruk hos ammende. Overgang til morsmelk er høy. Utvis forsiktighet/konferer spesialist, alternativt antibiotikum bør vurderes. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Linezolid
Erfaring med bruk hos gravide er svært sparsom.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Linezolid
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Tilleggsbehandling med rifampicin dersom fremmedlegeme ikke kan fjernes
- Rifampicin iv 600 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Rifampicin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Bruker warfarin
Rifampicin
Rifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Rifampicin og graviditet
Rifampicin
Tilbakeholdenhet anbefales. Teratogenisitet er påvist i dyrestudier. Enkelte data har tydet på økt risiko for intrauterin død og misdannelser også hos mennesker. Blødninger som følge av hypotrombinemi har vært rapportert hos nyfødte ved bruk i siste del av svangerskapet. Profylakse med vitamin K vil beskytte mot blødningsrisiko. Nytte av bruk må vurderes opp mot risiko.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Behandlingen tilpasses den enkelte pasient når mikrobe og endelig resistensbestemmelse foreligger, kontakt infeksjonsmedisiner.
- Infiserte implanter fjernes som hovedregel, også ved lokal infeksjon rundt implantater i hud.
- Intratekal antibiotika i tillegg til systemisk behandling er aktuelt ved fortsatt behov for dren.
- Shuntinfeksjoner er ofte lavgradige og vanligst første måneder etter innleggelse; symptomer er ofte sekundært til forhøyet trykk grunnet shuntdysfunksjon.
- Infisert shunt må ofte erstattes med midlertidig eksternt dren.
- Dersom vekst i spinalvæske bør man vente minst 10 dager etter første negative dyrkning før reimplantasjon.
- Dersom fjerning av fremmedlegemer ikke er mulig; vurder rifampicin eller annet medikament med god effekt på biofilm. Kontakt spesialist i infeksjonssykdommer.
- Vankomycin ladningsdose opp til 2 g anbefalt for raskt å oppnå høye konsentrasjoner i cerebrospinalvæsken.
- Vankomycin følges med serumkonsentrasjonsmålinger, 0-prøve ønsket 15-20 mg/L.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Kombinasjonsbehandling med tredje generasjons kefalosporin og vankomycin eller linezolid er i internasjonale retningslinjer anbefalt som første behandlingsvalg ved mistenkt nevrokirurgisk infeksjon i sentralnervesystemet (Svenska infektionsläkarföreningen, 2020; Tunkel et al., 2017).
Meropenem er anbefalt alternativ ved immunsupprimert pasient hvor sannsynlighet for pseudomonas aeruginosa eller andre gram-negative staver er høyere (Tunkel et al., 2017).
Kombinasjonsbehandling med ciprofloksacin og vankomycin/linezolid alternativ ved betalaktam straksallergi (Svenska infektionsläkarföreningen, 2020; Tunkel et al., 2017)
Det er i internasjonale retningslinjer anbefalt fjerning av infisert materiale for best å oppnå kurasjon (Svenska infektionsläkarföreningen, 2020; Tunkel et al., 2017)
Tillegg av rifampicin er anbefalt dersom inneliggende shunt eller implantat ikke kan fjernes og ved meticillinresistente gule stafylokokker (Svenska infektionsläkarföreningen, 2020; Tunkel et al., 2017).
Pasienter med påvist barriere-brudd og lekkasje av cerebrospinalvæske bør tilbys pneumokokkvaksine etter gjennomgått sykdom (Tunkel et al., 2017); vaksine mot Haemophilus influenzae type B (HiB) og meningokokkvaksine bør også vurderes (van de Beek et al., 2016).
Referanser
