Pneumocystis jirovecii-pneumoni
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter med mistenkt Pneumocystis jirovecii-pneumoni. Sykdommens alvorlighetsgrad gjenspeiles i grad av hypoksemi.
For HIV-positive med alvorlig sykdom med PaO2 < 8 kPa vurderes tilleggsbehandling med glukokortikoider.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 21 døgn
Standardbehandling
- Sulfametoksazol og trimetoprim iv 25/5 mg/kg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Behandlingsalternativer
Alternativ med klindamycin og primakin
- Klindamycin iv 600 mg x 4
- + Primakin oral 30 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Primakin
Kontraindisert ved amming av barn < 6 måneder.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Primakin
Kan ikke gis til gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Alternativ med pentamidin
- Pentamidin iv 4 mg/kg x 1
Ved mild sykdom
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 25/5 mg/kg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved mild sykdom, alternativ med klindamycin og primakin
- Primakin oral 30 mg x 1
- + Klindamycin iv 450 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Primakin
Kontraindisert ved amming av barn < 6 måneder.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Primakin
Kan ikke gis til gravide.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved mild sykdom, oralt alternativ med klindamycin og primakin
- Primakin oral 30 mg x 1
- + Klindamycin oral 450 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Primakin
Kontraindisert ved amming av barn < 6 måneder.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Primakin
Kan ikke gis til gravide.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved mild sykdom, alternativ med dapson og trimetoprim
- Dapson oral 100 mg x 1
- + Trimetoprim oral 5 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Dapson
Kan brukes. Overgang til morsmelk. Liten økt risiko for hemolytisk anemi hos barnet, særlig første uke hos nyfødte og hos barn med glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel.
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Dapson
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved mild sykdom, alternativ med atovakvon
- Atovakvon oral 750 mg x 2
Spesielle hensyn
Gravid
Atovakvon
Bør ikke brukes på grunn av manglende kunnskap om potensiell fosterskadelig effekt.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Mistenk P. jirovecii pneumoni ved feber, hoste og tungpust hos immunsupprimert pasient.
- Behandling med glukokortikoider ved alvorlig sykdom (PaO2< 8 kPa):
- HIV-positive: Tilsvarende prednisolon 40 mg x 2 første 5 dager, deretter gradvis nedtrapping over 21 dager.
- Annen tilgrunnliggende sykdom: individuell vurdering.
- Det er ikke uvanlig med klinisk forverring før pasienten blir bedre.
- Overgang til oral behandling og nedtrappende dose når pasienten er klinisk stabil.
- Ved mild sykdom er oral behandling mulig fra første dag og behandlingslengden kan reduseres til 14 dager.
- Alle pasienter trenger sekundærprofylakse, varighet vil avhenge av grunnsykdom.
- Måling av G6PD-aktivitet (glukose-6-P-dehydrogenase) er indisert ved oppstart primakin eller dapson hos pasienter av ikke-nordisk opphav.
- Primakin er ikke rutinemessig tilgjengelig ved norske sykehus men kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Direktoratet for medisinske produkter..
- Dosering oppgitt i base: 1 tablett = 26,3 mg primakin-fosfat som tilsvarer 15 mg primakin base.
- Atovakvon finnes tilgjengelig i Norge som kombinasjonslegemiddel med proguanil. Legemidler med atovakvon alene kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Direktoratet for medisinske produkter.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Det er i internasjonale retningslinjer enighet om sulfametoksazol og trimetoprim som første behandlingsvalg, uavhengig av grunnsykdom (Bellamy, 2008; European AIDS Clinical Society, 2023; Martin & Fishman, 2013; Maschmeyer et al., 2016; White, Backx, & Barnes, 2017) Primakin i kombinasjon med klindamycin er foretrukket alternativ da pentamidin er forbundet med flere bivirkninger. Tilleggsbehandling med kortikosteroider er godt dokumentert for pasienter med HIV, men dokumentasjon foreligger ikke for andre pasientkategorier (Briel, Bucher, Boscacci, & Furrer, 2006).
Referanser
