Pneumocystis jirovecii-pneumoni

Sist oppdatert: 08.11.2023
Utgiver: Helsedirektoratet
Versjon: 1.0
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Anbefaling 

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Behandling 

Anbefalingen gjelder for pasienter med mistenkt Pneumocystis jirovecii-pneumoni. Sykdommens alvorlighetsgrad gjenspeiles i grad av hypoksemi.

For HIV-positive med alvorlig sykdom med PaO2 < 8 kPa vurderes tilleggsbehandling med glukokortikoider.

Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 21 døgn

Standardbehandling

  • Sulfametoksazol og trimetoprim iv 25/5 mg/kg x 4
Spesielle hensyn
Amming

Sulfametoksazol

Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).

Trimetoprim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.

Gravid

Sulfametoksazol

Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.

Trimetoprim

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Behandlingsalternativer

Alternativ med klindamycin og primakin

  • Klindamycin iv 600 mg x 4
  • + Primakin oral 30 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Primakin

Kontraindisert ved amming av barn < 6 måneder.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Primakin

Kan ikke gis til gravide.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Alternativ med pentamidin

  • Pentamidin iv 4 mg/kg x 1

Ved mild sykdom

  • Sulfametoksazol og trimetoprim oral 25/5 mg/kg x 4
Spesielle hensyn
Amming

Sulfametoksazol

Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).

Trimetoprim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.

Gravid

Sulfametoksazol

Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.

Trimetoprim

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Ved mild sykdom, alternativ med klindamycin og primakin

  • Primakin oral 30 mg x 1
  • + Klindamycin iv 450 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming

Primakin

Kontraindisert ved amming av barn < 6 måneder.

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gravid

Primakin

Kan ikke gis til gravide.

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved mild sykdom, oralt alternativ med klindamycin og primakin

  • Klindamycin oral 450 mg x 4
  • + Primakin oral 30 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Primakin

Kontraindisert ved amming av barn < 6 måneder.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Primakin

Kan ikke gis til gravide.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ved mild sykdom, alternativ med dapson og trimetoprim

  • Dapson oral 100 mg x 1
  • + Trimetoprim oral 5 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Dapson

Kan brukes. Overgang til morsmelk. Liten økt risiko for hemolytisk anemi hos barnet, særlig første uke hos nyfødte og hos barn med glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel.

Trimetoprim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.

Gravid

Dapson

Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.

Trimetoprim

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Ved mild sykdom, alternativ med atovakvon

  • Atovakvon oral 750 mg x 2
Spesielle hensyn
Gravid

Atovakvon

Bør ikke brukes på grunn av manglende kunnskap om potensiell fosterskadelig effekt.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

  • Mistenk P. jirovecii pneumoni ved feber, hoste og tungpust hos immunsupprimert pasient.
  • Behandling med glukokortikoider ved alvorlig sykdom (PaO2< 8 kPa):
    • HIV-positive: Tilsvarende prednisolon 40 mg x 2 første 5 dager, deretter gradvis nedtrapping over 21 dager.
    • Annen tilgrunnliggende sykdom: individuell vurdering.
  • Det er ikke uvanlig med klinisk forverring før pasienten blir bedre.
  • Overgang til oral behandling og nedtrappende dose når pasienten er klinisk stabil.
  • Ved mild sykdom er oral behandling mulig fra første dag og behandlingslengden kan reduseres til 14 dager.
  • Alle pasienter trenger sekundærprofylakse, varighet vil avhenge av grunnsykdom.
  • Måling av G6PD-aktivitet (glukose-6-P-dehydrogenase) er indisert ved oppstart primakin eller dapson hos pasienter av ikke-nordisk opphav.
  • Primakin er ikke rutinemessig tilgjengelig ved norske sykehus men kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Direktoratet for medisinske produkter..
  • Dosering oppgitt i base: 1 tablett = 26,3 mg primakin-fosfat som tilsvarer 15 mg primakin base.
  • Atovakvon finnes tilgjengelig i Norge som kombinasjonslegemiddel med proguanil. Legemidler med atovakvon alene kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Direktoratet for medisinske produkter.

Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Det er i internasjonale retningslinjer enighet om sulfametoksazol og trimetoprim som første behandlingsvalg, uavhengig av grunnsykdom (Bellamy, 2008; European AIDS Clinical Society, 2023; Martin & Fishman, 2013; Maschmeyer et al., 2016; White, Backx, & Barnes, 2017) Primakin i kombinasjon med klindamycin er foretrukket alternativ da pentamidin er forbundet med flere bivirkninger. Tilleggsbehandling med kortikosteroider er godt dokumentert for pasienter med HIV, men dokumentasjon foreligger ikke for andre pasientkategorier (Briel, Bucher, Boscacci, & Furrer, 2006).

Referanser 

Bellamy, R. J. (2008). HIV: treating Pneumocystis pneumonia (PCP). BMJ Clin Evid, 2008
Briel, M., Bucher, H. C., Boscacci, R., & Furrer, H. (2006). Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV-infection. Cochrane Database Syst Rev, (3), Cd006150.
European AIDS Clinical Society (2023). Guidelines. (Version 12.0). Brussel: EACS. Hentet fra https://www.eacsociety.org/media/guidelines-12.0.pdf
Martin, S. I., & Fishman, J. A. (2013). Pneumocystis pneumonia in solid organ transplantation. American Journal of Transplantation, 13 Suppl 4, 272-9.
Maschmeyer, G., Helweg-Larsen, J., Pagano, L., Robin, C., Cordonnier, C., & Schellongowski, P. (2016). ECIL guidelines for treatment of Pneumocystis jirovecii pneumonia in non-HIV-infected haematology patients. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 71(9), 2405-13.
White, P., Backx, M., & Barnes, R. (2017). Diagnosis and management of Pneumocystis jirovecii infection. Expert Review of Anti-Infective Therapy, 15(5), 435-447.