UVI ved nevrogen blæredysfunksjon
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter med nevrogen blæredysfunksjon og akutt oppstått bakteriell cystitt.
Pasienter med nevrogen blæredysfunksjon har ofte utfordringer med ufullstendig tømming og inkontinens. Derfor vil det ofte være nødvendig med intermitterende kateterisering, eventuelt permanent transuretralt kateter eller suprapubisk kateter der intermitterende kateterisering ikke er mulig eller hensiktsmessig. Tilstandene kan disponere for terapisvikt.
Det er økt risiko for overbehandling hos denne pasientgruppen, spesielt på grunn av asymptomatisk bakteriuri ved urindyrkninger.
Screening for og behandling av asymptomatisk bakteriuri til pasienter med nevrogen blæredysfunksjon skal hovedsakelig unngås (unntak er forut for urologisk prosedyre).
Ved mistanke om klinisk infeksjon stilles det krav til korrekt mikrobiologisk prøvetaking og utfyllende remisse.
For behandlingsvarighet: Se "praktisk informasjon"
Standardbehandling
- Pivmecillinam oral 200 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Pivmecillinam
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Pivmecillinam
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Iatrogen karnitinmangel
Pivmecillinam
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Nedsatt nyrefunksjon
Pivmecillinam
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Pivmecillinam
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Pivmecillinam
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Likeverdig alternativ med nitrofuratoin
- Nitrofurantoin oral 50 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Nitrofurantoin
Kan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Nitrofurantoin
Andrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Nedsatt nyrefunksjon
Nitrofurantoin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Likeverdig alternativ med trimetoprim
- Trimetoprim oral 160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Likeverdig alternativ med trimetorpim og sulfametoksazol
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Alternativ ved høy risiko for ESBL-produserende mikrobe
- Ertapenem iv 1 g x 1
Spesielle hensyn
Amming
Ertapenem
Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Gravid
Ertapenem
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Ertapenem
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin straksreaksjon
Ertapenem
Karbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Antibiotikavalg:
- Kliniker må ta stilling til:
- Nedre UVI som ved cystitt? Diagnose og empirisk antibiotikavalg som ved komplisert cystitt.
- Øvre UVI som ved pyelonefritt? Diagnostikk og empirisk antibiotikavalg som ved komplisert pyelonefritt
- UVI med sepsis-utvikling (urosepsis), hvor klinisk evaluering sammenholdes med validerte skåringssystemer for eksempel qSOFA/SOFA score. Diagnostikk og empirisk antibiotikavalg som ved sepsis med utgangspunkt i urinveier.
Klinisk diagnose:
- Kliniske symptomer er ofte sparsomme og uspesifikke
- Økt spastisitet og økt autonom dysrefleksi kan være tegn på UVI
- Atypiske debutsymptomer bør vektlegges i UVI-vurderingen
- Pasienter bør ha grundig instruksjon om gjenkjenning av symptomer
- Stram odør eller uvanlig urinfarge frarådes som diagnostiske markører
Mikrobiologisk diagnose:
- Korrekt mikrobiologisk prøvetaking før antibiotika er et krav, se lenke til OUS metodebok eHåndbok - Urinprøve til bakteriologisk undersøkelse (ous-hf.no)
- Remisse skal inneholde relevante opplysninger om nevrogen blæredysfunksjon og aktuell klinikk, både ved infeksjonsmistanke og ved screening før urologisk inngrep. Dette sikrer at mikrobiologisk laboratorium kan tilby utvidet diagnostikk til pasientgruppen.
- Urindyrkning skal vise minst 103 koloniformende enheter (cfu/mL) (Dinh 2019)
- Ved multimikrobiell flora kan det være vanskelig å peke ut hvilken av flere patogene stammer i dyrkningen som er tilgrunnliggende for UVI. Drøft eventuelt med mikrobiolog eller infeksjonsmedisiner.
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Annen utredning:
- Ved residiverende UVI bør blærestein og blærecancer utelukkes
Kateterhåndtering:
- Begrens varigheten av inneliggende kateter til et minimum hvis mulig
- Gå gjennom kateteriseringsteknikk og utstyr ved residiverende UVI
Behandlingsvarighet:
- Ved akutt bakteriell cystitt hos pasient med nevrogen blæredysfunksjon
- 7 dager med dekkende antibiotikum ved tidlig og adekvat respons
- 10-14 dager ved betydelig infeksjonstegn og forsinket respons
- Ved øvre UVI og ved urosepsis bør behandlingslengde tilpasses klinisk situasjon
Karnitinmangel:
- Behandler må være oppmerksom på utvikling av symptomgivende karnitinmangel hos utsatte pasienter som mottar langvarig eller gjentatte kurer med mecillinam. Se kapittel om spesielle hensyn.
Prognose:
- Blæredysfunksjon og kateterbruk disponerer for terapisvikt
- Pasienter med overaktiv blære har økt risiko for nyreskade
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Behandlingsvalg
Typiske uropatogene mikrober som E coli og Klebsiella spp er vanligste agens også til pasienter med nevrogen blæredysfunksjon. Proteus mirabilis er hyppigere isolert som agens hos spinalskadde enn i normalbefolkningen (Skelton-Dudley et al., 2019).
På grunn av overdiagnostisering og overbehandling er pasienter med nevrogen blæredysfunksjon under risiko for bærerskap av vanskelig behandlingsbare og/eller multiresistente mikrober, som blant annet Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, og ESBL-produserende gram negative staver (Kavanagh et al., 2019).
Behandlingsoppstart uten korrekt mikrobiologisk prøvetaking og utfyllende remisse må unngås, på grunn av økt risiko for antibiotikaresistens.
En større retrospektiv observasjonsstudie fra Taiwan med over 70.000 inklusjoner fant ingen forskjell i risiko for terapisvikt mellom grupper som ble forskrevet trimetoprim eller et fluorokonolon (Lee et al., 2014) De fleste studier er gjort med kinoloner.
Resistenssituasjonen i Norge tilsier at pivmecillinam, nitrofurantoin eller trimetoprim, eventuelt trimetoprim-sulfametoksazol er gode alternativer til behandling av akutt cystitt (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2024). Anbefalt standardbehandling vil gi god dekning mot Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp. med flere) og enterokokker. I isolater fra urinprøver i Norge har det vært en gradvis økning i andel ESBL-produserende mikrober for urinisolater E coli (3,9 %) og Klebsiella spp. (3,5 %) som er ESBL-produserende og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner. Resistens mot gentamicin for E. coli og Klebsiella spp er henholdsvis 4,8 % og 2,6 % (Skov Simonsen et al., 2024). Empirisk behandling bør tilpasses lokal resistensepidemiologi. I 2023 var 78,3 % av enterokokker isolert fra blodkulturer følsomme for ampicillin (NORM, 2023). Enterokokker har iboende resistens mot cefalosporiner.
Behandlingsvarighet
Tidligere randomiserte kontrollerte studier fra 90-tallet inkluderte hovedsakelig pasienter med spinalskade og nevrogen blæredysfunksjon. En randomisert kontrollert studie på spinalskadde med transuretral eller suprapubisk kateter og akutt bakteriell cystitt fra USA i 2014 fant at 5 dager med dekkende antibiotikum gav tilsvarende rate for klinisk kurasjon som 10 dager når kateter samtidig ble skiftet (Darouiche, Al Mohajer, Siddiq, & Minard, 2014). Imidlertid, mikrobiologisk kurasjon og pyuri var signifikant forskjellig ved at lang behandling gav bedre resultat.
Det er overvekt av dokumentasjon på at 10 dager behandling gir bedre mikrobiologisk resolusjon enn kortere ved kateterassosiert UVI til spinalskadde (Hsieh et al., 2020).
En canadisk urologisk retningslinje hevder at 7 dager med dekkende antibiotikum bør foretrekkes til pasienter som responderer tidlig og adekvat på behandlingen, framfor lengre behandlingslengder. 10-14 dager behandlingsvarighet bør foretrekkes til pasienter med betydelig infeksjonstegn og forsinket respons (Kavanagh et al., 2019). Dette støttes også av en litteraturgjennomgang og klinisk oversikt fra 2019 (Dinh et al., 2019).
Referanser
