ped_all_042.pdf

Akutt lymfoblastisk leukemi, residiv klassifisert som standard risiko.

• Gis til pasienter randomisert til arm A (BFM) eller pasienter som ikke er randomisert (arm A er standard arm i Norge).
• Konsolideringskur med start uke 16 og 22

Doseringstabell for intratekal trippelinjeksjon:

*) Forordnes i pasientkurve

Vurder kardiologisk kontroll før daunorubicin pga. kardiotoksisitet

Leukocytter > 2,0, nøytrofile > 0,5, trombocytter > 80 og tilfredsstillende klinisk tilstand.
Benmargskontroll på dag 1 uke 16 er obligatorisk, se protokoll s. 56. Brukes ikke til behandlingsstratifisering, men til registrering av MRD i studien.

Moderat til høy emetogenisitet, individuell kvalmebehandling.

Husk kvalmebehandling før intratekal trippelinjeksjon.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Husk ulcusprofylakse (fortrinnsvis ranitidin).
• Unngå protonpumpehemmere ved høydose/intermediær dose mtx – kan forsinke utskillelsen
• Husk obstipasjonsprofylakse med laktulose/Movicol .
• Pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa (ikke sammen med mtx), Dapson eller pentamidin.
• Protokollen anbefaler også profylakse mot soppinfeksjoner (s. 74).

Intratekal injeksjon:

• Ved intratekal injeksjon: trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L, gi evt. trombocyttransfusjon.

• Etter injeksjonen må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene.
• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.

• Protokollen anbefaler at den intratekale cellegiften settes rett før eller innen en time etter at Mtx-infusjonen er startet, men dette er ikke alltid praktisk mulig.

PEG-Asparaginase:

• PEG-Asparaginase kan gis intravenøst eller intramuskulært. Det er intravenøst som er lagt inn i kurdefinisjonen. Dersom man heller vil gi PEG-Asparaginase im, må denne bestilles for seg (Ped ALL 097b), og PEG-Asparaginase iv i kurdefinisjonen må utelates.

• Hvis tr.c. < 30 ved planlagt intramuskulær injeksjon: Gi trombocyttransfusjon først.

• Anafylaksiberedskap for PEG-asparaginase: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg) im. og SoluCortef  (50-)100 mg iv
• Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase må PEG-asparaginase erstattes med Erwinase, se protokoll s. 57.
• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres.
• Det er anbefalt blodprøve til måling av asparaginaseaktivitet 7 og 14 dager etter hver asparaginaseinjeksjon.

Hydrering/ væskebalanse:

• Hydrering med NaHCO3 startes rett i forkant av ifosfamid-infusjonen: 3000 ml/m2/døgn. Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO3 40 mmol pr. 1000 ml.
• Urin pH måles hver 6. time, første gang etter 4 timer. Tilstreb urin-pH > 6.
• Hvis urin-pH < 6,0: Gi NaHCO3 2 mmol/kg iv på 20-30 minutter
• Hydrering med NaHCO3 opprettholdes til S-mtx er < 2 µmol/L, deretter fortsettes hydreringen uten bikarbonat, se neste punkt
• Hydrering uten NaHCO3: Når S-mtx er < 2, kan hastigheten på hydreringen reduseres til  2000 ml/m2/døgn, og det er ikke lenger nødvendig å tilsette NaHCO3. Hydreringsløsningen blir nå Glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 20 mmol/1000 ml og NaCl 70 mmol pr. 1000 m. Hos små barn kan hastigheten reduseres under cytostatikainfusjonene, slik at totalvolumet pr. time blir uendret. Hydreringen avsluttes samtidig med daunorubicin (forutsatt normal utskillelse av mtx).

• U-stix x 1 per dag mtp. hematuri, oftere om nødvendig (pga ifosfamid)

• Mål S-mtx time 36 og 48 etter start av mtx-infusjonen. Ved normal utskillelse av mtx gis kalsiumfolinat på time 48 og 54.
• Dersom S-mtx time 36 > 10 µmol/L, må konsentrasjonen måles hver 6.time, første kalsiumfolinatdose gis allerede time 42. Videre kalsiumfolinatdoser justeres etter S-mtx (se tabell nederst), og fortsetter inntil S-mtx < 0,25. Hvis S-mtx time 48 er > 2 µmol/L, skal hydrering med bikarbonat fortsette. Se protokoll s. 73.
• Hvis S-mtx time 42 > 1: Suppler med ekstra kalsiumfolinat etter tabellen nedenfor
  Dersom S-mtx time 42 > 5, øk i tillegg hydreringen til 4500 ml/m2

• Mtx-konsentrasjonen på time 48 er bestemmende for videre hydrering, konsentrasjonsmålinger og dosering av kalsiumfolinat.
  
  • Hvis speilet time 48 er < 0,5: Ingen ytterligere tiltak, og det er ikke nødvendig med flere konsentrasjonsmålinger
  • Hvis speilet time 48 er > 0,5: måling av S-Mtx og kaliumfolinat hver 6. time til speilet er < 0,25
  • Hvis S-mtx time 48 > 1: Suppler med ekstra kalsiumfolinat etter tabellen nedenfor
  • Kaliumfolinat time 48 og time 54 skal alltid gis
  • Evt. videre dosering av kalsiumfolinat:

• Kalsiumfolinat dosert av (lege):________________________
  
• NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet
  
  
• Hvis S-mtx time 48 > 5 µmol/L, eventuelt ved markert klinisk intoleranse (uttalt oppkast, diaré, nevrologiske symptomer) kan det vurderes behandling med carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) (protokoll s. 73)

Vanligvis ingen. Se protokoll s. 69. Det er ikke angitt dosejusteringer basert på TPMT-status.

Vindesin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Daunorubicin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.

Ifosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.

Metotreksat er ikke vevsirriterende.

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell intratekal injeksjon av vinkaalkaloider
Injeksjon av vindesin intratekalt er letalt. For å unngå muligheten for dette skal vindesin gis som intravenøs infusjon og aldri befinne seg på rom der det settes intratekale injeksjoner.

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt
Siden både MTX og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Metotreksat: Renal utskillelse. Vindesin vesentlig via faeces.
Ifosfamid: Vesentlig renalt. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Benmargshemning og immunhemning. Infeksjoner, mukositt, magesmerter, obstipasjon, hårtap. Obs terapiutløst diabetes mellitus, spesielt knyttet til kombinasjonen steroider/asparaginase.
Vindesin: Perifer nevropati, magesmerter, obstipasjon.

Metotreksat: Nefrotoksisitet. Mukositt, spesielt uttalt ved lang infusjonstid. Etter tidligere uttalt mukositt kan det overveies å redusere infusjonstiden til 24 timer.

Ifosfamid kan gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes ved hydrering og mesna
Daunorubicin er kardiotoksisk, husk kardiologisk vurdering
PEG-asparaginase: Assosiert med pankreatitt, se ovenfor. Økt tromboserisiko.

Søknadsskjema for støtte til parykk eller hodeplagg

Vindesin

Cytarabin
Metotreksat  
Prednisolon

Pegaspargase

Daunorubicin

Mesna

Ifosfamid

Kalsiumfolinat