Proteseinfeksjon, to-seanse proteseutskifting, gramnegative
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder ved proteseinfeksjon med gramnegative bakterier hvor det er utført ekstraksjon av protesen med eller uten planlagt reimplantasjon senere.
Antibiotikabehandling ved protesebevarende kirurgi eller en-seanse proteseutskifting er omtalt i egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
- Cefotaksim iv 1 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved penicillinallergi
- Ciprofloksacin iv 400 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved påvist Pseudomonas
- Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Piperacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Piperacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Piperacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Overgang til oral behandling
Standard
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 1200/240 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Alternativ med ciprofloksacin
- Ciprofloksacin oral 750 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Overgang til oral behandling ved gramnegativ etiologi vil vanligvis kunne skje etter 5-7 dager, når såret er tørt og lukket, dren trukket, eventuelt ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- Vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- Behandling av proteseinfeksjon er kompleks og optimal behandling avhenger av en rekke faktorer som bør adresseres så tidlig som mulig i forløpet, blant annet:
- Kompliserende komorbiditet så som diabetes, perifer karsykdom, hjertesvikt med mere.
- Pasientens generelle helsestatus og ønsker for behandlingen.
- Omfanget av infisert vev og muligheter for radikalt debridement og rekonstruktiv kirurgi.
- Antibiotikaresistens hos påviste mikrober, interaksjoner og tolerabilitet som begrenser antibiotikavalg.
- To-seanse proteseutskiftning kan utføres med kort eller langt intervall hvor sistnevnte er det vanligste i Norge. Grovt skissert er strategiene slik:
- Kort intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 2-4 uker etter fjerning av protese, deretter settes ny protese inn uten opphold i antibiotikabehandling og videre behandling foregår med biofilmaktivt regime som anbefalt ved en-seanse proteseutskifting.
- Langt intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 6 uker etter fjerning av protese, deretter holdes pause i antibiotikabehandlingen i 2 uker før reimplantasjon av protese. Ved negativ vekst i prøver tatt ved reimplantasjon kan videre antibiotikabehandling avsluttes. Dersom vedvarende vekst behandles som ved DAIR/en-seanse.
- Nærmere beskrivelse av de ulike kirurgiske strategier faller utenfor denne retningslinjen, men hovedprinsippet for all antibiotikabehandling av proteseinfeksjoner med gramnegative bakterier er bruk av biofilmaktivt regime(ciprofloksacin) dersom protesen er til stede. I denne sammenheng regnes en spacer ikke som protese og behøver ikke behandles ciprofloksacin.
- Ved innsetting av ny protese tas det nye prøver til dyrkning, minimum 5 prøver, som beskrevet under empirisk.
- Peroperativt etter prøvetaking startes antibiotikabehandling mot den tidligere påviste mikroben inntil dyrkningssvar foreligger, deretter:
- Ved negativ dyrkning stanses antibiotikabehandlingen.
- Ved positive dyrkninger i henhold til kriterier for proteseinfeksjon startes antibiotikabehandling i tråd med anbefalingene for DAIR/en-seanse.
- Ekstraksjon av protese uten reimplantasjon er aktuelt i situasjoner hvor det er gjort flere revisjoner/reimplantasjon uten behandlingsrespons og/eller hvor pasienten ikke er egnet for ytterligere kirurgi. I slike tilfeller vil girdlestoneoperasjon være aktuelt. Etter operasjon behandles gjenværende osteomyelitt med ovenstående antibiotikaregime.
- Kronisk suppresjonsbehandling kan være aktuelt for enkelte pasienter som ansees uegnet for større kirurgi, evt. i kombinasjon med debridement for å redusere symptomer/ bakteriemengde. Ved lite symptomer kan behandling av kun systemiske oppbluss av infeksjon være egnet tilnærming og 5-7 dagers behandling vil da ofte være tilstrekkelig.
- I svært sjeldne tilfeller, ved ukontrollert infeksjon, omfattende bensubstanstap, betydelige sirkulasjonsproblemer, kan amputasjon bli nødvendig.
- Dersom det etter amputasjon er gjenværende fremmedlegeme, osteomyelitt eller bløtvevsinfeksjon følges anbefaling for antibiotikabehandling for disse tilstandene.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer for proteseinfeksjoner som ansees relevant for norske forhold (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Hip and knee, 2018; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012; Osteomyelitis, 2018; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Antibiotikavalg
- Valg av intravenøs behandling vil i stor grad styres av resistensprofil. De fleste gramnegative bakterier er følsomme for 3.generasjons cefalosporiner. Pseudomonas dekkes ikke av standard intravenøst regime, men er sjelden ved proteseinfeksjoner. Andelen ESBL-produserende gramnegative er økende, men likevel lav i Norge (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020).
- I de fleste retningslinjer er ciprofloksacin førstevalg som oral behandling, mens i svenske retningslinjer er trimetoprim/sulfametoksasol og ciprofloksacin sidestilt som alternativer (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Preparatene ansees likeverdige ved gramnegativ osteomyelitt og proteseinfeksjon når protesen er fjernet, men vi anbefaler trimetoprim/sulfametoksasol som førstevalg ved følsom mikrobe av økologiske hensyn.
Overgang til oral behandling
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner inkludert proteseinfeksjoner (Li et al., 2019).
- Oral behandling med kinoloner er i flere av retningslinjene sidestilt med den initiale intravenøse behandlingen (Berbari et al., 2020; Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019).
- Begge anbefalte orale behandlingsalternativer har god biotilgjengelighet og benpenetrasjon og overgang til oral behandling kan derfor skje tidlig.
Behandlingsvarighet
- Behandlingsregimer for to-seanse proteseutskiftning med langt intervall er beskrevet i flere retningslinjer. Enkelte retningslinjer beskriver også to-seanse proteseutskiftning med kort intervall som benyttes ved noen norske sykehus (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- Varighet av behandling vil avhenge av kirurgisk strategi. Angitt behandlingslengde er for langt intervall der behandlingen i sin helhet foregår uten protese til stede og samsvarer for anbefalinger gitt for osteomyelitt.
Referanser
