Pneumoni hos sykehjemspasienter
Anbefaling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Ved pneumoni hos pasienter i sykehjem bør antibiotikabehandling vurderes.
Igangsetting av antibiotikabehandling hos særlig svekkede pasienter innebærer etiske vurderinger. Se «Praktisk» for veiledning.
Anbefalingen gjelder situasjoner der peroral behandling er mulig. Ved behov for parenteral behandling, se doseringsforslag fra Antibiotikasenteret for primærmedisin (lenke).
Antibiotikabehandling
Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved bruk av azitromycin: 3 døgn.
Standardbehandling
- Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Førstevalg til pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (kols)
- Amoksicillin oral 500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved svelgevansker eller penicillinallergi: alternativ med doksysyklin
- Doksysyklin oral 200 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av Doksysyklin oral 100 mg x 1 - fra dag 2
Spesielle hensyn
Amming
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Gravid
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Nedsatt nyrefunksjon
Doksysyklin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved penicillinallergi: alternativ med klaritromycin
- Klaritromycin oral 250 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Klaritromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Klaritromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Klaritromycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved utfordringer med tablettinntak
- Azitromycin oral 500 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Azitromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Azitromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Azitromycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved pneumoni kort etter sykehusopphold eller påvist resistens mot øvrige alternativer
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved pneumoni kort etter sykehusopphold eller påvist resistens mot øvrige alternativer: alternativ ved mer alvorlig sykdom
- Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
- + Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Annen behandling
Symptomatisk behandling med oksygen, opioider og benzodiazepiner vurderes hos alle pasienter med pneumoni.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Definisjoner
- Bakteriell infeksjon i lungeparenkymet, enten ved spredning fra bronkitt eller ved inhalasjon av mikroorganismer ned i alveolene.
- ICPC-2: R81
Symptomer og funn
- Klinisk diagnose er vanskelig. Se også anbefalingen om Pneumoni.
- Beregning av klinisk alvorlighetsgrad kan for eksempel gjøres med CRB-65, og er nyttig med tanke på behandling og prognose.
- CRB-65 score 3 eller 4 antyder økt mortalitet.
- 1 poeng for hver av:
- forvirring (Confusion)
- respirasjonsrate > 30/min
- blodtrykk: systolisk < 90 mmHg eller diastolisk < 60mmHg
- alder 65+.
Supplerende undersøkelser
Etikk
- Behandling av pneumoni hos pasienter med langtkommet demens eller somatisk sykdom i terminalfase kan medføre vanskelige etiske dilemmaer. Hvis mulig, avklar pasientens eget ønske.
- Målet for all behandling er at den iverksettes til pasientens beste og at fordelene oppveier ulemper og risiko.
- For å ivareta interessene til pasienter med demens er det viktig at personalet gjør en behandlingsavklaring før infeksjoner oppstår.
- Når man har valgt å iverksette behandling med antibiotika, vurder om pasienten kan behandles i sykehjem eller om sykehusinnleggelse er hensiktsmessig.
- Det er viktig at beslutninger om valg av behandling blir tatt av lege og annet helsepersonell som kjenner pasienten. Dersom pasienten har alvorlig demenssykdom formidles beslutningen til de pårørende.
- Til hjelp i slike vurderinger anbefales:
- Veileder: Forhåndssamtaler, utarbeidet av Senter for medisinsk etikk ved UiO.
- Nasjonal faglig råd: Lindrende behandling i livets sluttfase.
- Nasjonal veileder: Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling - Helsedirektoratet.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Etiologi
I studier fra andre land angis pneumokokker og Haemophilus influenzae som viktigste agens (Mylotte, 2009). Ved pneumoni som oppstår kort etter sykehusopphold vil gram negative tarmbakterier kunne forekomme, særlig etter langvarige sykehusopphold og antibiotikabehandling. Infeksjoner forårsaket av intracellulære mikrober som Mycoplasma, Chlamydophila og Legionella er sjeldne hos sykehjemspasienter (Henig et al., 2017).
Nytte av antibiotika
Effekten av antimikrobiell behandling ved pneumoni hos sykehjemspasienter er ikke undersøkt i kontrollerte studier. Feilernæring og demens er prediktorer for økt risiko for død (Mylotte, 2020).
Observasjonsstudier tyder på at behandling med antibiotika har effekt på dyspné og ubehag, men bedrer ikke overlevelse. En norsk studie foreslår noen kriterier for når sykehjemspasienter med pneumoni kan ha nytte av sykehusinnleggelse (Ranhoff et al., 2005).
Antibiotikabehandling
I Norge er det lang tradisjon for å behandle pneumoni oppstått i sykehjem som samfunnservervet pneumoni, og det er ikke norske studier som tilsier at bredere antibiotikabehandling er nødvendig eller hensiktsmessig. I NORM-Rapport 2018 var mindre enn 1 % av pneumokokkene resistente mot penicillin, både i blodkulturisolater og isolater fra luftveier, og ca. 10 % hadde nedsatt følsomhet (NORM/NORM-VET, 2018). For H. influenzae vil ca. 85 % være følsomme for amoksicillin, mens fenoksymetylpenicillin ikke er effektivt mot H. influenzae (ibid). Ved pneumoni kort tid etter sykehusopphold forekommer gram negative bakterier, herav anbefaling om mer bredspektrede antibiotika i disse situasjonene.
Referanser
