Proteseinfeksjon, protesebevarende eller en-seanse kirurgi, Cutibacterium acnes og andre penicillinfølsomme anaerobe bakterier
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med Cutibacterium acnes og andre penicillinfølsomme anaerobe bakterier når det er utført protesebevarende kirurgi (DAIR) eller en-seanse proteseutskiftning.
Antibiotikabehandling ved to-seanse proteseutskifting eller hvor hele protesen fjernes er omtalt i egen anbefaling.
Behandlingsvarighet: 8-12 uker, se "praktisk"
Standardbehandling
- Benzylpenicillin iv 3 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved penicillinallergi
- Ceftriakson iv 2 g x 1
Spesielle hensyn
Amming
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Ceftriakson
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Ceftriakson
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ceftriakson
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin
- Klindamycin iv 600 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Overgang til oral behandling
Standard
- Amoksicillin oral 1 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved penicillinallergi
- Klindamycin oral 300 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Det foreligger best dokumentasjon på 12 ukers behandling. Behandlingslengde ned mot 8 uker kan vurderes særlig der langvarig antibiotikabehandling kan forventes å gi mye bivirkninger, problematiske interaksjoner eller risiko for komplikasjoner som følge av antibiotikabehandlingen.
- Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1-2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- Protesebevarende kirurgi, DAIR (Debridement, Antibiotics and Implant Retention), er aktuelt ved tidlig postoperative eller akutte hematogene infeksjoner.
- tidlig postoperativ infeksjon defineres ofte som < 4 uker etter innsetting av protese, men protesebevarende kirurgi vurderes helt inntil 12 uker etter primærinngrepet.
- akutte hematogene infeksjoner defineres som < 3 ukers symptomvarighet.
- DAIR kan også benyttes som debulking av nekroser/infisert vev før suppresjonsbehandling hos pasienter som ikke tåler større kirurgi
- En-seanse proteseutskiftning er aktuelt ved kroniske infeksjoner hvor det er gått lenger tid siden primærinngrepet.
- Forutsetninger for tilfredsstillende behandlingsrespons ved protesebevarende kirurgi/en-seanse proteseutskiftning er:
- Grundig revisjon er mulig.
- God bløtvevsdekning og god kvalitet på benvev.
- I tillegg gjelder ved protesebevarende kirurgi (DAIR):
- Stabil og fastsittende funksjonell protese.
- Skifte av modulære komponenter ved modulær protese.
- Tilstedeværelse av sinus ansees som kontraindikasjon mot DAIR/en-seanse proteseutskiftning
- Angitt behandlingsvarighet er minimumsvarighet ved ukomplisert forløp. Forhold som kan tilsi lengre behandling:
- Ufullstendig revisjon / modulære komponenter ikke fjernet.
- Komorbiditet, særlig hvis immunsystem eller sirkulasjon er kompromittert.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Hip and knee, 2018; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Antibiotikavalg
- Penicillin er førstevalg ved behandling av C.acnes og andre grampositive anaerobe i alle sentrale retningslinjer. Kombinasjonsbehandling med rifampicin er undersøkt i eksperimentelle studier og anbefales i tyske retningslinjer (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019). Foreløpig tyder likevel ikke kliniske data på at kombinasjonsbehandling med rifampicin bedrer prognosen (Vilchez et al., 2021).
- For behandling av gramnegative anaerobe foreligger det lite dokumentasjon til å understøtte en anbefaling, men metronidazol vil erfaringsmessig være effektiv selv om studier på benpenetrasjon viser noe sprikende resultater (Spellberg & Lipsky, 2012; Thabit et al., 2019)
Overgang til oral behandling
- I amerikanske retningslinjer anbefales gjennomgående lengre intravenøse kurer (Berbari et al., 2020; Osmon et al., 2012). I europeiske retningslinjer er overgang til oral behandling anbefalt etter 1-2 uker(Knudsen et al., 2018; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant proteseinfeksjoner (Li et al., 2019). Andelen anaerobe infeksjoner er ikke oppgitt.
- Blant de perorale penicillinene har amoksicillin relativt god biotilgjengelighet og gitt i høye doser vil det kunne overkomme problem med penetrasjon til benvev som ellers gjelder for denne gruppen antibiotika. Metronidazol har nær 100% biotilgjengelighet. Vi anser derfor 1-2 ukers intravenøs behandling som tilstrekkelig i de fleste tilfeller.
Behandlingsvarighet
- Det er betydelige ulikheter i guidelines for varighet av behandling ved infeksjon i leddproteser. Utvikling mot kortere behandlingstider gjenspeiles i nyere retningslinjer.
- I Zimmerlis randomiserte studie fra 1998 var behandlingsvarighet hhv 3 mnd ved hofteproteser og 6 mnd ved kneproteser (Zimmerli, Widmer, Blatter, Frei, & Ochsner, 1998). Senere studier har vist likeverdig gode resultater også ved kortere behandlingstider (Lora-Tamayo et al., 2016; Puhto, Puhto, & Syrjala, 2012; Yen et al., 2019). En retrospektiv studie som sammenlignet 6 mot 12 ukers behandling fant ingen forskjell i langtidsutfall (Chaussade et al., 2017).
- I danske og amerikanske guidelines anbefales fortsatt 6 mnd ved kneproteser og 3 mnd for alle andre leddproteser (Berbari et al., 2020; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012). I tyske og svenske retningslinjer anbefales 12 ukers behandling uansett lokalisasjon (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018)
- En internasjonal konsensusrapport fra 2019 anslår imidlertid at en minimumsvarighet på 6 uker er tilstrekkelig i de fleste tilfeller (Hip and knee, 2018).
- I en nylig publisert randomisert studie fant man imidlertid høyere andel med persisterende infeksjon hos de som mottok 6 ukers behandling enn hos de som fikk 12 ukers behandling. Funnet var bare signifikant for de som ble behandlet med DAIR. For gruppen som ble behandlet med en- eller to-seanse proteseutskifting var antallet pasienter med persisterende infeksjon små og klare konklusjoner vanskelig å trekke (Bernard et al., 2021).
- Selv om 12 ukers antibiotikabehandling kan ha bedre effekt, må dette veies opp mot bivirkninger, problematiske interaksjoner og eventuelle komplikasjoner av langvarig antibiotikabehandling. Kortere behandlingslengder ned til 8 uker kan vurderes der slike problemer forventes. Ved kompliserende forhold kan det også være nødvendig å forlenge behandlingen.
Referanser
