Kryptokokkmeningitt
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder for behandling av pasienter med mistenkt kryptokokkmeningitt.
Tilstanden forekommer utelukkende hos immunsupprimerte pasienter; hovedsakelig ved udiagnostisert humant immunsviktvirus-infeksjon eller hos organtransplanterte. Kontakt spesialist i infeksjonsmedisin.
Behandlingen består av:
- Standard induksjonsbehandling 2 uker
- Konsolideringsbehandling minst 8 uker
- Vedlikeholdsbehandling med varighet tilpasset grad av immunsuppresjon for den enkelte pasient.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 70 døgn
Standardbehandling
- Amfotericin B (liposomalt) iv 4 mg/kg x 1
- + Flucytosin oral 25 mg/kg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Amfotericin B, Amfotericin B (liposomalt)
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.
Flucytosin
Amming bør opphøre. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Svært begrenset erfaring med bruk hos ammende kvinner.
Gravid
Amfotericin B (liposomalt), Amfotericin B
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Flucytosin
Bør ikke brukes første trimester. Tilbakeholdenhet anbefales i 2. og 3. trimester. Påvist teratogent og embryotoksisk i dyrestudier.
Nedsatt nyrefunksjon
Flucytosin
Endret dosering: GFR > 50: 25mg x 4 oral. GFR 50-20: 25mg x 2 oral. GFR 20-10: 25mg x 1 oral. GFR<10: 25mg hver 24 – 48 timer, oral. Hemodialyse: 25mg hver 48 timer, oral. Dose gis etter dialyse på dialysedager. Se doseringsanbefaling fra Johns Hopkins.
Behandlingsalternativer
Alternativ induksjonsbehandling med flukonazol i påvente av flucytosin
- Amfotericin B (liposomalt) iv 4 mg/kg x 1
- + Flukonazol oral 800 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Amfotericin B, Amfotericin B (liposomalt)
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.
Flukonazol
Kan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Gravid
Amfotericin B (liposomalt), Amfotericin B
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Flukonazol
Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Oral konsolideringsbehandling
- Flukonazol oral 400 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Flukonazol
Kan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Gravid
Flukonazol
Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Oral vedlikeholdsbehandling
- Flukonazol oral 200 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Flukonazol
Kan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Gravid
Flukonazol
Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Vedvarende forhøyet intrakranielt trykk øker dødelighet.
- Gjentatt lumbalpunksjon eller innleggelse av ekstern ventrikkeldrenasje kan være aktuelt for å senke forhøyet intrakranielt trykk.
- Ved samtidig påvist HIV-infeksjon bør oppstart antiretroviral behandling utsettes til minst 4 uker etter induksjonsbehandling grunnet høy risiko for immun rekonstitueringssyndrom (IRIS).
- Ved annen immundempende behandling bør denne reduseres om mulig selv om dette kan gi risiko for IRIS.
- Varighet av vedlikeholdsbehandling avgjøres av grad av immunsvikt.
- For hiv-pasienter:
- Opprettholdes minst 1 år.
- Kan avsluttes dersom CD4 > 100 celler/µl i minst 3 mnd.
- For ikke-hiv-pasienter: individuell vurdering.
- For hiv-pasienter:
- Behandling med Amfotericin B (liposomalt):
- Kontroller elektrolytter og nyrefunksjon.
- Avrund vektdosering til nærmeste hetteglass.
- Serumkonsentrasjonsmåling av flucytosin bør gjennomføres dag 3 og gjentas ved utvikling av nyresvikt og cytopeni:
- Toppkonsentrasjon 2 timer etter inntak, mål 60 – 80 mg/L
- Bunnkonsentrasjon, mål 20 – 40 mg/L.
- Foreløpig ikke tilgjengelig i Norge, må sendes Statens Serum Institutt.
- Kontroller hematologi og nyrefunksjon.
- Flucytosin kan skaffes fra Sykehusapoteket Oslo men er ikke rutinemessig tilgjengelig ved norske sykehus. Kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Statens legemiddelverk.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
I henhold til internasjonale retningslinjer er induksjonsbehandling med amfotericin B (liposomalt) i kombinasjon med flucytosin ettefulgt av konsoliderings- og vedlikeholdsbehandling med flukonazol anbefalt ved påvist kryptokokkmeningitt (Arendrup et al., 2014; Baddley & Forrest, 2019; European AIDS Clinical Society, 2020; Perfect et al., 2010). Kombinasjonsbehandling med amfotericin B (liposomalt) og flukonazol bør kun gis i påvente av flucytosin (Perfect et al., 2010).
Serumkonsentrasjonsmåling av flucytosin er anbefalt (Ashbee et al., 2014; Perfect et al., 2010). Ved langvarig bruk av flucytosin kan gentesting for å utelukke DPD-mangel (dihydropyrimidin dehydrogenase) være til hjelp da genvarianter som gir mangelfull enzymfunksjon øker risiko for alvorlig toksisitet(European Medicines Agency, 2020). Analyseres foreløpig ved OUS, se https://anx.no/ .
Referanser
