Diabetisk fotsår
Anbefaling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Diabetisk fotsår uten klinisk infeksjon bør ikke behandles med antibiotika.
Pasienter med infeksjon i et diabetisk fotsår bør behandles med antibiotika. Behandling bør skje i samråd med /etter konferering med spesialisthelsetjenesten. Bakteriologisk prøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart antibiotika, og behandling justeres mot resistensfunn.
Pasienten innlegges i sykehus ved betydelig iskemi eller ved raskt progredierende eller omfattende infeksjon.
Antibiotikabehandling
Varighet av antibiotikabehandling tilpasses alvorlighetsgrad av infeksjonen: 1-2 uker for lette infeksjoner, 2-4 uker for moderat til alvorlige infeksjoner.
Standardbehandling
- Dikloksacillin oral 500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Dikloksacillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved penicillinallergi: alternativ med klindamycin
- Klindamycin oral 300 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved penicillinallergi: alternativ med sulfametoksazol og trimetoprim
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved moderat til alvorlige infeksjoner: alternativ med dikloksacillin og ciprofloksacin
- Dikloksacillin oral 500 mg x 4
- + Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Dikloksacillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved moderat til alvorlige infeksjoner: alternativ med amoksicillin/klavulansyre
- Amoksicillin og klavulansyre oral 500/125 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved moderate til alvorlig infeksjoner og penicillinallergi
- Klindamycin oral 300 mg x 2
- + Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Definisjoner
- Diabetisk fotsår skyldes to senkomplikasjoner til diabetes: nevropati og arteriosklerose. Infeksjon i diabetisk fotsår er en relativt vanlig, kompleks lidelse.
- ICPC-2: S97
Symptomer og funn
- Infeksjon i diabetisk fotsår er en klinisk diagnose.
- Infeksjon mistenkes dersom:
- Foten har minst to tegn/symptomer på betennelse (varme, rubor, hevelse, ømhet/smerte) eller purulent sekresjon.
- Underminerte sår, nekrose og vond lukt kan også være infeksjonstegn.
- Forverring av glykemisk kontroll.
- Mistenk osteomyelitt i sår som er infisert, dypt eller stort, spesielt hvis såret er kronisk eller det sonderes inn til ben.
Supplerende undersøkelser
- SR er oftest forhøyet ved osteomyelitt. CRP og leukocytter har begrenset nytteverdi.
- Prøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas ved mistanke om infeksjon, og alltid før oppstart av antibiotikabehandling.
- Nyttige prøver til dyrkning kan være biopsi, aspirasjon eller skraping med skarp skje etter såret er renset ved debridering og vask med saltvann/sterilt vann.
- Overflateprøver har nesten ingen diagnostisk verdi
- Skjelettrøntgen kan være nyttig i mange tilfeller, men kan være negativ tidlig i forløpet.
- MR har høyere sensitivitet og spesifisitet for osteomyelitt og særlig for infeksjon i bløtvev.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging:
- Henvis spesialisthelsetjeneste ved sår kombinert med iskemi eller nevropati, residiverende diabetiske fotsår eller sår nedenfor ankelleddet med varighet mer enn 3 uker, se
Nasjonal faglig retningslinje for diabetes
- Flere sykehus og kommuner har tilbud med fotpoliklinikker for diabetikere, der flere typer spesialister er tilgjengelige
- Innleggelse i sykehus ved:
- raskt progredierende eller omfattende infeksjoner
- betydelig iskemi
- Uten adekvat behandling av infeksjoner er det fare for rask progresjon og amputasjon.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Etiologi
Lette til moderate infeksjoner er oftest forårsaket av aerobe Grampositive kokker, særlig Staphylococcus aureus. Gramnegative mikrober forekommer, og dersom det er iskemi eller nekrose kan en finne anaerobe bakterier. Blandingsinfeksjoner er ikke uvanlig, særlig ved alvorlige infeksjoner (Selva Olid et al., 2015;
Lipsky et al., 2020).
Nytte av antibiotika
Ubehandlet kan infeksjon i diabetisk fotsår gi alvorlig systemisk infeksjon og alvorlig lokal infeksjon med komplikasjoner som artritt, osteomyelitt og gangren. Infeksjon i fot er den vanligste årsaken til ikke-traumatisk amputasjon, hospitalisering og redusert livskvalitet hos personer med diabetes, og antibiotika er indisert ved infeksjon i diabetisk fotsår for å redusere risiko for alvorlig forløp (Gürgen et al., 2005; Selva Olid et al., 2015).
Valg av antibiotika
Empirisk behandling må dekke gule stafylokokker og GAS. Da en høy andel av gule stafylokokker er resistent mot vanlig penicillin, anbefales et betalaktamasestabilt penicillin som dikloksacillin. MRSA er fortsatt sjelden forekommende i Norge. I NORM-rapport fra 2019 (NORM/NORM-VET, 2019) var andelen MRSA ved S. aureus fra sårprøver 1,3 %, og dermed var 98,7 % følsomme for kloksacillin/dikloksacillin. Rutinemessig dekning for dette er derfor ikke nødvendig. Ved moderate til alvorlige infeksjoner eller nylig gjennomgått antibiotikabehandling, øker sannsynligheten for gramnegative mikrober, og det er nødvendig å supplere med middel som dekker for dette. Pasienter med diabetisk fotsår har også endringer i blodsirkulasjonen og immunforsvaret som kan forsinke effekten av antibiotika/tilheling av sårinfeksjon og sår (Gürgen et al., 2006). Det anbefales derfor lengre kurer enn ved hud/sårinfeksjoner hos andre grupper. Valg av antibiotika og behandlingsvarighet er i tråd med anbefalinger og retningslinjer internasjonalt (Lipsky et al, 2020; NICE, 2015, Läkemedelsverket, 2018).
Referanser
