Fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner, empirisk
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder empirisk behandling ved etablert fraktur- og implantatrelatert infeksjon i påvente av mikrobiologiske prøvesvar. Antibiotikaprofylakse ved åpne frakturer krever en annen tilnærming og omtales ikke nærmere her.
Gode vevsprøver til dyrkning tatt peroperativt er avgjørende for å stille endelig diagnose og styre antibiotikabehandlingen videre. Antibiotikabehandling bør om mulig vente til etter at adekvate prøver til dyrkning er tatt, se "Praktisk".
Hos systemisk påvirket pasient, der antibiotika ikke kan vente til peroperative prøver er sikret, startes antibiotika så snart blodkulturer er sikret.
Valg av empirisk regime avhenger av om implantatet skal fjernes i sin helhet eller ikke, se "Praktisk".
Behandlingsvarighet: Empirisk antibiotikabehandling justeres i henhold til dyrkningssvar, så snart dette foreligger. Total behandlingsvarighet minimum 6 uker.
Standardbehandling - Når implantatet kan fjernes
- Kloksacillin iv 2 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Kloksacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Kloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Kloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Når implantatet ikke kan fjernes
- Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Vankomycin
Kan brukes.
Gravid
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Behandlingsalternativer
Når implantatet kan fjernes, ved penicillinallergi, ikke straksallergi
- Cefuroksim iv 1.5 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Cefuroksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefuroksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefuroksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefuroksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefuroksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Når implantatet kan fjernes, ved straksallergi mot penicillin
- Klindamycin iv 600 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Når implantatet kan fjernes, ved systemisk påvirket pasient eller risiko for gramnegativ etiologi
- Kloksacillin iv 2 g x 4
- + Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Gravid
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Nedsatt nyrefunksjon
Kloksacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Penicillin bivirkning
Kloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Kloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Når implantatet kan fjernes, ved systemisk påvirket pasient/risiko for gramnegativ etiologi og kontraindikasjon mot aminoglykosider
- Cefotaksim iv 2 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Når implantatet ikke kan fjernes og klinisk mistanke om gule stafylokokker
- Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
- + Kloksacillin iv 2 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Vankomycin
Kan brukes.
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Kloksacillin, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Kloksacillin, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Kloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Kloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Når implantatet ikke kan fjernes, systemisk påvirket pasient eller risiko for gramnegativ etiologi
- Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
- + Cefotaksim iv 2 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Vankomycin
Kan brukes.
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Cefotaksim, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved initial åpen fraktur med utbredt vevsskade (Gustilo-Andersen grad III)
- Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Piperacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Piperacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Piperacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Adekvat prøvetaking er svært viktig fordi behandlingen er langvarig, og fordi det som regel går tid før effekt/terapisvikt kan vurderes.
- 2 sett blodkulturer tas hos alle før oppstart av antibiotikabehandling.
- Hos pasienter med fredelig forløp kan oppstart som oftest også vente til etter at peroperative prøver er sikret.
- Om mulig bør pasienten være uten antibiotika i 1-2 uker før prøvetaking.
- Ved implantatbevarende strategi velges empirisk regime som også dekker mindre virulente mikrober, se "Begrunnelse".
- Ved kirurgisk revisjon tas minimum 5 dype prøver til dyrkning, helst i tilslutning til implantatet eller av nekrotisk ben.
- Ved klinisk mistanke om gule stafylokokker (for eksempel kraftig inflammasjon peroperativt eller raskt progredierende forløp uten mistanke om gramnegativ etiologi) legges dikloksacillin til vancomycin for raskere bakteriedrap. Se drøfting under "Begrunnelse".
- Risiko for gramnegativ etiologi: immunsupprimerte, eldre multimorbide, injiserende rusbrukere, påvist eller mistenkt primærfokus i buk eller urinveier, inngrep i hofte/bekkenregion.
- Diagnostikken kan eventuelt suppleres med genteknologisk undersøkelse (16S-PCR) og histologi av benbiopsi.
- Den videre antibiotikabehandlingen må justeres så snart dyrkningssvar og resistensprofil foreligger og vil avhenge av om:
- Implantatet fjernes initialt -> osteomyelittbehandling
- Implantatet kan fjernes senere -> suppresjonsbehandling
- Implantatet ikke fjernes -> biofilmaktiv behandling ved stafylokokker og gramnegative
- Forutsetninger for valg av strategi og ledsagende anbefaling av antibiotikaregime omtales under de ulike agens.
- Polymikrobielle infeksjoner utgjør opptil 1/3 av tilfellene og krever særskilt diskusjon rundt optimal antibiotikabehandling. Kontakt spesialist i infeksjonsmedisin.
- Anbefalingen gjelder ikke ved dyrkningsnegativ infeksjon. Kontakt spesialist i infeksjonsmedisin.
-
Vankomycin ladningsdose (metningsdose) kan være aktuelt, se OUS sitt kapittel i metodeboken om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av vankomycin.
Terapeutisk nivå for bunnkonsentrasjon er 15 -20 mg/L.
-
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale guidelines som ansees relevante for norske forhold (Knudsen et al., 2018; Osmon, 2019; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
En internasjonal ekspertgruppe har foreslått ny terminologi, definisjoner og terapianbefalinger som også er lagt til grunn for denne anbefalingen (McNally, Govaert, Dudareva, Morgenstern, & Metsemakers, 2020; Metsemakers et al., 2018; Metsemakers et al., 2020)
Stafylokker er vanligste agens ved fraktur-relaterte infeksjoner, hyppigst S.areus (32-45%) etterfulgt av koagulasenegative stafylokokker (6-43%). Streptokokker opptrer i 8-9% av tilfellene, enterokokker i 3-7%, enterobacteriaceae i 5-22%, pseudomonas i 2-10%. Anaerobe bakterier som cutibacterium acnes vil også kunne gi infeksjon, særlig ved inngrep i rygg og omkring skulder. Gramnegative er vanligst ved inngrep i hofte/bekkenregion. Ved frakturrelatert infeksjon etter initial åpen faktur med omfattende vevsskade (Gustilo-Andersen, grad III) øker risikoen for infeksjon med gramnegative, anaerobe og miljømikrober som Clostridium spp., Bacteroides spp. og Prevotella spp.(Svenska infektionsläkarföreningen, 2018)
Ved empirisk behandling hos systemisk påvirket pasient før kirurgisk revisjon rettes antibiotikabehandlingen mot de mest virulente mikrober som gule stafylokokker, streptokokker og gramnegative.
Etter kirurgisk revisjon er det ønskelig å unngå reetablering av infeksøse agens i biofilm på implantater om disse ikke fjernes i sin helhet. Antibiotikabehandlingen bør da også dekke mindre virulente, men vanlige mikrober ved implantatinfeksjoner som koagulasenegative stafylokokker, grampositive anaerobe og enterokokker.
Vi anbefaler at vancomycin kombineres med betalaktamantibiotika hos systemisk påvirkede pasienter. En slik kombinasjon har vist raskere bakteriedrap ved bakteriemier (Wong, Wong, Romney, & Leung, 2016), men også økt risiko for nyresvikt (Liu, Tong, Davis, Rhodes, & Scheetz, 2020), hvorfor kombinasjonsregime ikke lenger anbefales som standard.
Referanser
