En forutsetning for prostatabiopsering er at pasientens forventede gjenstående levetid (basert på alder, komorbiditet, fysisk og kognitiv funksjon) tilsier en gevinst av behandling (lokal, lokalavansert eller metastatisk sykdom).

Indikasjon for prostatabiopsi er basert på malignitetssuspekt palpasjonsfunn, MR funn (PIRADS) og/eller PSA tetthet. Arvelig belastning eller genetisk risiko vil kunne senke terskelen for biopsi.

Som anbefalt av de Europeiske retningslinjene bør biopsier tas transperinealt. Med denne tilgangen er det ikke behov for antibiotikaprofylakse med mindre pasienten har forhøyet infeksjonsrisiko knyttet til kunstig hjerteklaff (både biologiske og mekaniske), fremmedlegemer i urinveiene (stenter eller kateter), immunsupprimerende behandling eller diabetes mellitus. etter lokale forhold. Quinoloner skal ikke brukes rutinemessing og forbeholdes spesielle tilfeller (Helsedirektoratet, 2021; Honoré et al., 2024; Jacewicz et al., 2022). In-bore MR fusjonsibopsi regnes som likeverdig med UL-fusjon.

Ved PI-RADS 4 og 5 lesjoner er det som regel tilstrekkelig med målrettede biopsier mot aktuell(e) lesjon(er), men man kan supplere med systematisk biopsi ved diffuse PI-RADS 3 forandringer og høy PSA tetthet (PSAD, PSA/Prostatavolum >0,15-0,20). Hvis pasienten er aktuell for radikal kirurgi, vurderes kartleggingsbiopsier av lateral perifersone før nervesparende kirurgi.

PI-RADs 1-2 gir ikke grunnlag for biopsi().

Ved feber og frostanfall skal pasienten henvises som ø-hjelp til nærmeste sykehus. Pasienter bør utredes og behandles etter lokale retningslinjer. Insidensen av komplikasjoner er lav etter overgang til transperineal prostatabiopsi.

Histopatologisk undersøkelse av prostatabiopsier

Klassifisering av tumor og besvarelse av biopsier og operasjonspreparat skal gjøres i henhold til anbefalinger og terminologi gitt ved gjeldende utgave av WHO-klassifikasjon (https://tumourclassification.iarc.who.int/).

Prostatanålebiopsier skal sendes separat på hvert sitt formalinglass. Hver nålebiopsi måles i mm og parafininnstøpes i hver sin blokk og snittes i tre nivå.

Antall prostata nålebiopsier og lengde av disse angis. Utbredelse av adenokarsinom angis i hht. hele lengden av nålebiopsien i mm. Det skal angis om det foreligger diskontinuerlig tumorvekst for hver enkelt nålebiopsi, men det oppgis mål for hele tumors utbredelse.

Ca 95 % av prostatakreft er acinære adenokarsinomer. Funn eller innslag av eventuelt andre typer eller subtyper rapporteres. Prostatiske adenokarsinomer graderes etter Gleason-systemet. Gleason-systemet baserer seg kun på vekstmønster (arkitektur). Summen av de to vanligste mønstrene i tumor; altså det dominerende, primære mønster pluss det nest-vanligste, sekundære mønster, rapporteres til en felles score. I tillegg til Gleason grad og score skal også ISUP-grad-gruppe være med i patologibesvarelsen.

Gjengitt fra EAU Guidelines 2025 (Cornford et al., 2025b) . Copyright EAU 202. Gjengitt med tillatelse.

EAU 2 5 4.1 Prostate Cancer - CLASSIFICATION AND STAGING SYSTEMS (uroweb.org)

Gleason score og ISUP grad-gruppe (1–5) angis for hver enkelt prostata nålebiopsi. Gleason score og ISUP grad gruppe på multiple prostata nålebiopsier lagt på samme glass kan slås sammen så fremt nålebiopsiene er fra samme lokalisasjon i prostata. Målrettede biopsier fra samme lesjon summeres til en samlet ISUP-grad pr. lesjon. Systematiske biopsier graderes hver for seg.

Prosent (%) Gleason grad 4 angis ved Gleason score 3+4/4+3 (Epstein et al., 2016; Moch et al., 2016). Man trenger ikke å angi % Gleason grad 4 ved Gleason score 9 eller 10, dvs. Grad gruppe 5 (Epstein et al., 2017).

Angi alltid hyppigste Gleason grad og høyeste Gleason grad, som utgangspunkt for Gleason score i biopsier. Dersom det er tre Gleason grader til stede, vil Gleason score bli hyppigste Gleason grad + høyeste Gleason grad uavhengig av mengde av høyeste grad. Som eksempel: Prostatabiopsier med mest Gleason grad 3, noe grad 4 og <5% grad 5 scores som Gleason score 3+5=score 8.

Høyeste ISUP-grad brukes til risikogruppering enten dette er fra en enkelt systematisk biopsi eller samlet ISUP-grad pr. lesjon ved målrettede biopsier*

*Risikogruppering er opprinnelig basert på historiske pasientserier hvor biopsier ble tatt ultralydveiledet uten entydig protokoll. Europeiske og amerikanske retningslinjer (EAU, NCCN) spesifiserer ikke om man skal bruke høyeste graderte enkeltbiopsi eller generere en samlet grad basert på alle biopsier. Anbefalingen om å bruke høyeste ISUP-grad for risikogruppering er valgt i tråd med klinisk internasjonal praksis (van Leenders et al., 2020).

Blant Gleason grad 4 mønster skal kribriform vekst rapporteres særskilt (påvist/ikke påvist) etter etablerte kriterier siden det er vist at kribriform vekst er assosiert med dårligere prognose. Generelt rapporteres kribriform vekst som påvist/ikke påvist, men man kan vurdere å nærmere formidle mengde kribriformitet (f.eks. fokal eller utbredt) spesielt ved små mengder grad 4 i biopsien og svært lite kribriformitet til stede.

Intraduktalt prostatakarsinom er assosiert med dårligere prognose og rapporteres både om det opptrer alene eller i assosiasjon med adenokarsinom. Ved funn av kun intraduktalt karsinom uten invasiv komponent på nålebiopsi, bør kommentar skrives om dens assossiasjon med høygradig prostatakarsinom. Atypiske lesjoner som ikke fullt ut oppfyller alle kriterier for intraduktalt karsinom rapporteres som atypisk intraduktal proliferasjon. Det er enighet om at rent intraduktalt karsinom (uten invasiv komponent) ikke graderes, men det er derimot fremdeles kontroversielt om Gleason gradering av intraduktalt karsinom skal inkorporeres i Gleason score (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2022).

Det rapporteres perinevral infiltrasjon (påvist/ikke påvist) og fettvevsinfiltrasjon/ekstraprostatisk ekstensjon/infiltrasjon i vesikula seminalis (påvist/ikke påvist). Dersom det er funn av karinnvekst rapporteres også dette.

Dersom det ikke er funn av malignitet i de målrettede biopsiene, bør benign patologi av betydning beskrives (f.eks. inflammasjon, granulomatøs betennelse, hyperplasi). Høygradig prostatisk intraepitelial neoplasi (HGPIN) rapporteres.

Tabellen er utarbeidet handlingsprogramgruppen.

Histopatologisk undersøkelse av TUR-P med funn av karsinom

Materialet veies. Støp inn opptil 8 blokker (ca 12 gram). Noen støper inn mer vev ved større vevsmengde. Mer vev eller alt vevet undersøkes spesielt dersom pasienten er ung eller det er usikkerhet omkring tumormengde (mer eller mindre enn 5 %). Oppgi type karsinom (acinært adenokarsinom/ annet), Gleason score, ISUP grad gruppe, ev. prosent Gleason grad 4 (Epstein et al., 2016) og tumorutbredelse (dvs. antall spon med karsinom av totalt antall spon og ca. prosent av alt innstøpt materiale).

Tabellen er utarbeidet av handlingsprogramgruppen

Immunhistokjemi

Diagnostisering av prostatakreft baseres på histologi. Trippel-cocktail (CK34betaE12/p63/AMACR) kan brukes for å øke diagnostisk sikkerhet og anbefales brukt ved funn av kun små tumorfoci (<1 mm eller <5 % av prostata nålebiopsi lengde). Trippel farging kan overveies for bekreftelse av tumorfunn påvist i kun én nålebiopsi ved prostata nålebiopsi serie. Trippelfarging kan også brukes for å støtte diagnostisering av intraduktalt karsinom. Immunhistokjemifunn må tolkes i sammenheng med de morfologiske funn.

Molekylærpatologi

ESMO anbefaler bruk av next generation sequencing av DNA fra tumorceller hos pasienter med metastatisk kreft, inkl. prostatakreft. Det anbefales som et minimum å teste menn med metastatisk kreft for somatiske mutasjoner i BRCA 1/2 og for mikrosattelitt instabilitet (MSI) (Mosele et al., 2020). Patolog velger ut best egnete preparat og blokk og angir tumorprosent i området som benyttes for molekylærpatologisk undersøkelse (hele snittet eller ev. avmerket område). Vev fra metastase foretrekkes, men analysen kan også gjøres på primærtumor. Lang fikseringstid, parafinblokker av gammel dato og dekalsinering kan medføre dårlig DNA-kvalitet og vanskeligheter med analysen. Dersom det påvises mutasjoner i BRCA1/2 bør pasienten få tilbud om å ta en blodprøve. Ved undersøkelse av blodprøven vil man avklare om påvist mutasjon i BRCA1/2 er somatisk (ervervet og bare til stede i tumor) eller i kimbane (nedarvet). Hvis svulsten er MSI-high, kan gentesting i blodprøve avklare om dette skyldes kimbanemutasjon i et MMR-gen, se også kapittel ang. arvelig prostatakreft.