Malaria, mild
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter med malaria uten organaffeksjon og med lav parasittemi. Forekommer både ved P. falciparum og P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi (non-falciparum).
Malaria skal alltid behandles. Er man usikker på art og alvorlighetsgrad, start behandling som ved alvorlig malaria – se anbefaling for alvorlig malaria.
Malaria må alltid utelukkes ved feber og reiseanamnese til endemiske områder.
Diagnose stilles ved hjelp av tykk- og tynndråpe og hurtigtest.
Behandlingsalternativer
Alternativ med artemeter-lumefantrin (ACT) - alle arter
- Artemeter/lumefantrin oral 80/480 mg - dette tilsvarer 4 tabletter (à 20/120 mg) som gis ved 0, 8, 24, 36, 48 og 60 timer
Spesielle hensyn
Amming
Artemeter
Erfaring med bruk hos ammende mangler. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Lumefantrin
Erfaring med bruk hos ammende mangler. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Gravid
Artemeter
Begrenset erfaring i svangerskap. Studier har vist at det sannsynligvis er trygt i 2. og 3. trimester, men anbefales foreløpig ikke i 1. trimester dersom tilgang på annen effektiv behandling.
Lumefantrin
Begrenset erfaring i svangerskap. Studier har vist at det sannsynligvis er trygt i 2. og 3. trimester, men anbefales foreløpig ikke i 1. trimester dersom tilgang på annen effektiv behandling.
Alternativ med dihydroartemisinin-piperakin (ACT) – alle arter, for pasienter 36-75kg
- Artenimol/piperakintetrafosfat oral 120/960 mg x 1 i 3 døgn - dette tilsvarer 3 tabletter (à 40/320 mg) x 1
Spesielle hensyn
Amming
Artenimol
Anbefales ikke ved amming på grunn av manglende erfaring.
Piperakintetrafosfat
Anbefales ikke ved amming på grunn av manglende erfaring.
Gravid
Artenimol
Begrenset erfaring i svangerskap. Studier har vist at det sannsynligvis er trygt i 2. og 3. trimester, men anbefales foreløpig ikke i 1. trimester dersom tilgang på annen effektiv behandling.
Piperakintetrafosfat
Begrenset erfaring i svangerskap. Studier har vist at det sannsynligvis er trygt i 2. og 3. trimester, men anbefales foreløpig ikke i 1. trimester dersom tilgang på annen effektiv behandling.
Alternativ med dihydroartemisin-piperakin (ACT) – alle arter, for pasienter > 75kg
- Artenimol/piperakintetrafosfat oral 160/1280 mg x 1 i 3 døgn - dette tilsvarer 4 tabletter (à 40/320 mg) x 1
Spesielle hensyn
Amming
Artenimol
Anbefales ikke ved amming på grunn av manglende erfaring.
Piperakintetrafosfat
Anbefales ikke ved amming på grunn av manglende erfaring.
Gravid
Artenimol
Begrenset erfaring i svangerskap. Studier har vist at det sannsynligvis er trygt i 2. og 3. trimester, men anbefales foreløpig ikke i 1. trimester dersom tilgang på annen effektiv behandling.
Piperakintetrafosfat
Begrenset erfaring i svangerskap. Studier har vist at det sannsynligvis er trygt i 2. og 3. trimester, men anbefales foreløpig ikke i 1. trimester dersom tilgang på annen effektiv behandling.
Alternativ med atovaquone-proguanil dersom ACT ikke er tilgjengelig- alle arter
- Atovakvon/proguanil oral 1000/400 mg x 1 i 3 døgn - dette tilsvarer 4 tabletter (à 250/100 mg) daglig i 3 dager
Spesielle hensyn
Amming
Proguanil
Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Risiko for farmakologiske effekter på barnet anses som liten ved profylaktiske doser.
Gravid
Atovakvon
Bør ikke brukes på grunn av manglende kunnskap om potensiell fosterskadelig effekt.
Proguanil
Ingen holdepunkter for skadelige effekter ved bruk under graviditeten.
Alternativ med meflokin dersom ACT ikke er tilgjengelig - alle arter, for pasienter 45 - 60 kg
- Meflokin oral 750 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av Meflokin oral 500 mg x 1 - 3 tabletter (à 250 mg) etterfulgt av 2 tabletter etter 6-12 timer.
Spesielle hensyn
Amming
Meflokin
Overgang til morsmelk er moderat.
Gravid
Meflokin
Kan brukes i alle trimestre.
Alternativ med meflokin dersom ACT ikke er tilgjengelig - alle arter, for pasienter > 60 kg
- Meflokin oral 750 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av Meflokin oral 500 mg x 1 - 3 tabletter (à 250 mg) etterfulgt av 2 tabletter etter 6-12 timer. Deretter 1 tablett 6-8 timer etter dose 2.
Spesielle hensyn
Amming
Meflokin
Overgang til morsmelk er moderat.
Gravid
Meflokin
Kan brukes i alle trimestre.
Alternativ med hydroksyklorokin - non-falciparum malaria
- Hydroksyklorokin oral 600 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av Hydroksyklorokin oral 300 mg x 1 - første dose tilsvarer 4 tabletter á 155 mg base x 1. Andre dose på 2 tabletter á 155 mg base x 1 gis etter 6 timer og deretter en gang i døgnet i 2 døgn
Spesielle hensyn
Amming
Hydroksyklorokin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er moderat.
Gravid
Hydroksyklorokin
Kan brukes i alle trimestre.
Alternativ med doksysyklin kun etter behandling med artesunat intravenøst
- Doksysyklin oral 100 mg x 2 i 7 døgn
Spesielle hensyn
Amming
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Gravid
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Nedsatt nyrefunksjon
Doksysyklin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Etterbehandling ved påvist P. ovale/P. vivax
- Primakin oral 30 mg x 1 i 14 døgn
Spesielle hensyn
Amming
Primakin
Kontraindisert ved amming av barn < 6 måneder.
Gravid
Primakin
Kan ikke gis til gravide.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Oral behandling gjennomføres alltid som full kur, uavhengig av eventuell intravenøs behandlingsvarighet.
- Artemisinin-kombinasjonspreparater er ikke rutinemessig tilgjengelig ved norske sykehus, men kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Direktoratet for medisinske produkter.
- Ved non-falciparum malaria fra områder uten klorokinresistens, er hydroksyklorokin første behandlingsvalg.
- Dosering hydroksyklorokin oppgitt i base: 1 tabl = 200 mg hydroksyklorokinsulfat som tilsvarer 155 mg hydroksyklorikin base.
- Hos reisende fra området rundt Mekong deltaet, kan resistens for ACT forekomme. Kontakt spesialist med erfaring.
- Behandling med doksysyklin er kun et alternativ etter forutgående behandling med artesunat intravenøst.
- Blandingsinfeksjon er ikke uvanlig. Påvisning av eventuelle blandingsinfeksjoner gjøres ved mikroskopi eller ved å sende EDTA-blod til Oslo universitetssykehus for PCR for mer sensitiv arts-diagnostikk.
- Måling av glukose-6-P-dehydrogenase aktivitet (G6PD) er indisert før oppstart primakin hos pasienter av ikke-nordisk opphav.
- Ved påvist redusert G6PD-aktivitet, kontakt spesialist med erfaring.
- Primakin er ikke rutinemessig tilgjengelig ved norske sykehus, men kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Direktoratet for medisinske produkter.
- Dosering oppgitt i base: 1 tablett = 26,3 mg primakin-fosfat som tilsvarer 15 mg primakin base.
- Primakin er kontraindisert under graviditet. Kontakt spesialist med erfaring for alternativ kontroll av bærerskap.
Lenker til nyttige ressurser:
Håndbok Infeksjonsmedisin (OUS) (medisinous.no)
Inneholder omtale av spesielle hensyn ved uregistrerte perorale legemidler ved parasittsykdommer.
Metodebok i indremedisin (OUS-Ullevål) (medisinous.no)
Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer (HelseBergen.no)
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Artemisinin kombinasjonsterapi (ACT) er første behandlingsvalg for mild P. falciparum malaria og for non-falciparum malaria med mulig resistens, mens hydroksyklorokin er første behandlingsvalg for non-falciparum malaria fra områder uten kjent klorokinresistens (Ballard, Salinger, Arguin, Desai, & Tan, 2018; WHO, 2015; Lalloo et al., 2016; Visser et al., 2022).
Hvis ACT ikke er tilgjengelig er atovakvon-proguanil et naturlig 2. valg, da meflokin kan ha nevropsykiatriske bivirkninger. Meflokin er førstevalg ved graviditet i alle trimestre.
Studier av ACT gitt i graviditet har ikke vist fosterskade, men anbefales foreløpig ikke av internasjonale retningslinjer i første trimester på grunn av begrenset erfaring (Augusto et al., 2020; Ballard et al., 2018; D'Alessandro et al., 2018; Dellicour et al., 2017; Guideline for the treatment of malaria, 2015; Moore et al., 2016; Saito et al., 2020).
Nyere studier og retningslinjer anbefaler økt dosering av primakin for å forhindre tilbakefall (Chamma-Siqueira et al., 2022; Lalloo et al., 2016).
Referanser
