Spondylodiskitt, enterokokker
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder ved ukomplisert spondylodiskitt med enterokokker. Se empirisk regime for informasjon om adekvat prøvetaking.
Ved kompliserende faktorer individualiseres behandlingen i samråd med ortoped og infeksjonsmedisiner. Se "Praktisk" for omtale av kompliserende faktorer.
Spondylodiskitt i tilslutning til implantater er omtalt i egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
- Ampicillin iv 2 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Ampicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Ampicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Ampicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Ampicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ampicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved penicillinallergi, ikke straksallergi
- Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Vankomycin
Kan brukes.
Gravid
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Overgang til oral behandling
Standard
- Amoksicillin oral 1 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin
- Linezolid oral 600 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Linezolid
Begrenset erfaring med bruk hos ammende. Overgang til morsmelk er høy. Utvis forsiktighet/konferer spesialist, alternativt antibiotikum bør vurderes. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Gravid
Linezolid
Erfaring med bruk hos gravide er svært sparsom.
Nedsatt nyrefunksjon
Linezolid
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Behandling av enterokokkinfeksjoner i benvev er vanskelig og kunnskapsgrunnlaget for anbefalingene svakt.
- Overgang fra intravenøs til peroral behandling må individualiseres. Minimum 2 uker intravenøs behandling anbefales. Se drøfting under "Begrunnelse".
- Total behandlingslengde på 6 uker gjelder ved ukomplisert spondylodiskitt.
- Kompliserende faktorer tilsier enten lengre behandling eller andre antibiotikaregimer enn anbefalt. Behandlingen individualiseres i samråd med ortoped og infeksjonsmedisiner.
Følgende ansees som kompliserende faktorer:- Større udrenerte abscesser
- Utbredt bendestruksjon
- Ryggimplantat eller beintransplantat
- Immunsupprimert pasient
- Repetert billeddiagnostikk er kun indisert ved mistanke om terapisvikt, eksempelvis ved økende ryggsmerter/nevrologiske utfall eller ved manglende fall i CRP/SR etter 3-4 uker.
- Samtidig endokarditt ved enterokokker i blodkulturer er ikke uvanlig. Kontakt spesialist i infeksjonsmedisin.
- Linezolid kan ha alvorlige bivirkninger ved lengre behandling grunnet mitokondrietoksisitet. Pasienter må derfor overvåkes nøye med tanke på blant annet benmargsdepresjon, perifere polynevropatier, opticusnevritt, laktacidose. Preparatet er godkjent for bruk i inntil 28 dager.
-
Vankomycin ladningsdose (metningsdose) kan være aktuelt, se OUS sitt kapittel i metodeboken om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av vankomycin.
Terapeutisk nivå for bunnkonsentrasjon er 15-20 mg/L.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Berbari et al., 2015; Knudsen et al., 2018; Osteomyelitis, 2018; Peel, 2021; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Spinal Infections v3, 2020; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Antibiotikavalg
- Kunnskapsgrunnlaget for anbefalinger ved spondylodiskitt forårsaket av enterokokker er sparsomt. Anbefalingen er basert på internasjonale guidelines og kunnskapsoppsummeringer der enterokokketiologi er omtalt (Berbari et al., 2015; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Spinal Infections v3, 2020).
- Anbefalingen er i tillegg basert på retningslinjer som omtaler andre enterokokkinfeksjoner i benvev (f.eks. proteseinfeksjoner) der dette har overføringsverdi (Osmon et al., 2012; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- Kombinasjonsbehandling med enten aminoglykosider eller ceftriakson er omtalt i flere retningslinjer, men dokumentasjon av effekt ved infeksjoner i ben er sparsom og til dels motstridende (Berbari et al., 2015; Hip and knee, 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Overgang til oral behandling
- Tidspunkt for overgang til oral behandling er dårlig definert i sentrale retningslinjer. I svenske retningslinjer anbefales intravenøs behandling i 1-4 uker til klinisk bedring og bedrede inflammasjonsparametre (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant spondylodiskitt, men antallet enterokokkinfeksjoner er ikke oppgitt i studien (Li et al., 2019).
- Enterokokkinfeksjoner i ben er erfaringsmessig vanskelig å behandle. Hvorvidt lengre intravenøse kurer bedrer prognosen er uklart, men forlenget intravenøs behandling oppimot 4 uker anbefales vurdert i tyske retningslinjer (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Spinal Infections v3, 2020).
Behandlingsvarighet
- Spondylodiskitt har historisk blitt behandlet med lange antibiotikakurer og behandlingslengder i opptil 12 uker er fremdeles rådende i enkelte retningslinjer (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). De fleste guidelines anbefaler imidlertid nå kortere kurer på 6 – 8 uker ved ukomplisert spondylodiskitt (Berbari et al., 2015; Osteomyelitis, 2018; Peel, 2021; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Spinal Infections v3, 2020). Til grunn for dette ligger bla. en fransk studie som viste at 6 uker var like godt som 12 uker ved spondylodiskitt (Bernard et al., 2015).
- Vi anbefaler derfor antibiotika i 6 uker for spondylodiskitt forutsatt at det ikke foreligger kompliserende faktorer som udrenerte abscesser, utbredt bendestruksjon eller implantater.
Referanser
